程建波，杨巧侠，张军强，张光辉，刘正才

(1.扶风县人民医院，陕西 宝鸡，722200；2.铜川市耀州区人民医院；3.西京医院)

随着微创理念的深入及腹腔镜技术的发展与普及，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为胆囊良性疾病手术治疗的金标准[1]。然而术中、术后出现胆漏仍是胆囊切除术少见却严重的并发症。LC术后胆漏发生率相对更高[2]。胆漏对患者造成重大损伤，延长了住院时间，增加了医疗费用，存在再次手术、多次手术、肝移植，甚至死亡等风险，徒增医疗纠纷，容易对术者造成困扰。LC术中如何避免胆道损伤，减少胆漏的发生，术中、术后如何早期发现胆漏，合理处理胆漏尤其重要。2009年7月至2017年5月笔者经治了7例LC术中、术后出现胆漏的病例，现将救治经验结合文献报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年7月至2017年5月经治的LC术中、术后出现胆漏的7例患者，其中男1例，女6例；21～47岁。1例为经皮穿刺胆囊引流术后患者，1例为亚急性结石性胆囊炎患者，5例为慢性结石性胆囊炎患者。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 术中胆囊手术区域肉眼可见胆汁漏出或白纱布黄染；术后突然出现发热，上腹部疼痛及腹膜炎体征；腹部B超及上腹部CT可见胆囊窝或腹腔出现积液影；诊断性腹穿或B超引导下穿刺出胆汁性腹腔积液。

1.2.2 治疗方法 病例1，LC术后置于胆囊三角的白色纱布黄染，见胆囊管粗大，钛夹小，夹闭不完全，2枚钛夹再次夹闭胆囊管残端。病例2，患者术后第5天出现上腹部疼痛、高热，腹部B超提示腹腔积液。术后第7天行诊断性腹穿，穿刺出含胆汁的腹腔积液，患者转院后死于重症感染，多器官功能衰竭，未行尸检。病例3，术中见胆囊管肿胀明显，术后第1天诉上腹部疼痛、发热，术后第2天行上腹部CT提示：胆囊窝及肝周积液，急诊剖腹探查，见胆囊残端钛夹脱落，双道丝线结扎胆囊残端，术后低热3 d。病例4，术后第3天出现腹痛、发热，诊断性腹穿见含胆汁腹腔积液，急诊剖腹探查，见肝总管壁有一约4 mm大的瘘口，用5-0可吸收线缝合瘘口，远端胆管放置“T”管，上臂通过瘘口，术后6个月拔除“T”管。病例5，患者术中牵拉胆囊时见一条索影约2 mm连接胆囊与胆囊床，离断后放置白色纱布，排除气腹后因纱布遗落，重新探查腹腔见纱布黄染，用可吸收夹夹闭胆管囊残端，术后剖开胆囊见肝床缘胆囊壁有疑似胆管开口(即Luschka管开口)。病例6，患者术前1个月因胆囊化脓行经皮胆囊穿刺引流术，术中见穿刺处胆囊壁向上、向后，胆囊后壁与肝脏致密粘连，剥离胆囊时损伤肝脏导致胆囊床出血，电凝钩反复止血后白色纱布少量黄染，术中关闭气腹30 min，再次探查见白色纱布少量黄染，术后禁饮食1周，予以奥曲肽治疗，术后前5 d腹腔引流胆汁50～100 mL/d，术后5～10 d腹腔引流胆汁10～30 mL/d，术后第13天拔除引流管痊愈。病例7，术中发现胆囊三角胆漏，腹腔镜下探查见一胆管残端，中转开腹后见左右肝管完全横断，左右肝管整形后行胆肠Roux-en-Y吻合术。上述患者术中温氏孔均放置引流管，术后常规抗炎、抑酸治疗。

2 结 果

1例患者死亡，余6例术后3个月、6个月、1年、2年复查，均无发热、寒战、腹痛、黄疸症状，胆红素及碱性磷酸酶无升高，腹部B超未见腹腔积液、胆道狭窄、肝脓肿、肝胆汁瘤等。其中5例术者为具有长期腹腔镜操作经验的三级医院肝胆外科专业医师(病例1、2、3、5、6)。另2例为开始独立腹腔镜手术2年内的低年资医师。死亡病例及钛夹脱落病例均发生于基层医院开展LC早期。

3 讨 论

LC术中、术后所致胆漏是胆道外科最为常见的并发症之一[3]，往往给患者带来极其严重甚至难以恢复的后果：如反复的胆道感染、胆汁淤积性肝硬化、肝功能衰竭，甚至死亡(本组病例中1例年轻死亡患者，教训惨痛)。文献报道，LC所致胆漏的发生率明显高于开腹胆囊切除术。LC术中胆道损伤部位多见于胆囊管与肝总管汇合处、右肝管；围肝门区的手术治疗相当棘手。因此，LC术中如何避免胆道损伤，术中、术后一旦出现胆漏，了解胆漏原因并做出恰当处理，尽可能减少患者的远期并发症值得我们探讨。

3.1 胆漏发生的原因 LC胆漏的常见原因有：(1)解剖变异：肝门部解剖变异，导致术中将肝总管、右肝管误认为胆囊管；胆囊管汇入胆管、胆总管异常(胆囊管粗短，胆囊管汇入右肝管，胆囊管与胆总管并行过长，胆囊管绕过胆总管汇入胆总管左侧)；存在迷走胆管及Luschka管，Luschka胆管损伤是胆囊切除术后胆漏的主要原因之一[4]；局部炎症、瘢痕、粘连，近期经皮经肝胆囊穿刺引流，胆囊较大结石嵌顿导致胆囊三角解剖变异。(2)不合理的夹闭胆囊管：使用钛夹较缝合(结扎胆囊管)安全性差[5]，不合理的放置钛夹、塑料夹或生物夹，放置后不合适的剪裁胆囊管及反复三角区的操作使夹子移位、脱落；胆囊管炎症肿胀、瘢痕性增厚、钳夹组织过多、胆囊管结石致钳夹不牢靠。(3)操作失误：术中过分牵拉胆囊管导致汇合部成角，或错误地将肝总管、胆总管及右肝管当作胆囊管结扎横断；术中过分追求术区无血，盲目止血导致胆管损伤。(4)热源性损伤：电凝或超声刀在胆囊三角区操作时因电热效应，造成胆管壁、肝总管及胆总管壁热损伤，产生迟发性胆漏、胆道狭窄。(5)腹腔镜视角导致的错觉。研究显示，97%的医源性胆管损伤原因是视觉感知错误，仅3%是技术上或知识上的失误[6]。

3.2 胆漏的预防 胆漏是胆道外科的严重并发症，常给患者带来极其严重甚至难以恢复的后果，每位术者均应积极预防医源性胆道损伤。(1)熟悉胆管系统的解剖变异及胆囊管汇入的方式，不忘迷走胆管或Luschka管出现的位置。(2)处于学习曲线早期者，上级医师应该放手不放眼，以减少胆漏的发生。术者与扶镜手相互提醒，减少由于视觉感知错觉导致的胆道损伤的发生。(3)良好的术野显露是手术成功的关键。在结扎横断胆囊管前应反复确认肝总管、胆囊管、胆总管三者的解剖关系，同时使胆囊管处于无张力状态，钳夹或缝扎距胆总管壁约0.5 cm，避免胆管钳夹。(4)黄志强院士提倡的开腹顺逆结合切除胆囊的方法同样适于LC；对于胆囊炎症特别严重的患者，必要时可行胆囊大部切除术，镜下处理困难时应及时中转开腹[7]，或请有经验的术者完成手术，术中宁伤胆囊不伤肝脏及胆管。(5)术中术区出血时，保持冷静，吸尽积血、看清出血点后，用超声刀、缝扎或钳夹处理出血点，此后再行操作，避免血池中盲目钳夹造成胆道损伤。(6)在近胆道汇合处合理应用电凝钩、超声刀，既要防止热源性胆道损伤，也要防止超声刀钳夹过多组织导致胆道损伤。(7)对于近期有明显胆绞痛、经皮经肝胆囊穿刺引流及萎缩性胆囊炎的患者应警惕，术前除腹部B超外，应行上腹部CT、MRCP检查，了解胆囊与周围组织关系。术前选择性MRCP检查及术中胆道造影能明显减少胆漏的发生。

3.3 胆漏的处理 根据胆漏发生部位、大小及损伤程度、发现时间、周围组织炎症(腹腔感染、积液，胆管炎，肝脓肿)、肝功能异常、患者全身状况采取恰当、合适的手术方式，对于无胆道重建经验的医院，应及时将患者转至有经验的医院，或请有相关经验的专科医师会诊。

3.3.1 术中发现胆漏的处理 (1)术中发现由于钛夹、塑料夹或生物夹夹闭不完全、不牢靠、脱落所致胆漏，重新钳夹或缝扎，注意避免钳夹胆总管壁。如病例1。(2)术中发现由迷走胆管或Luschka管所致胆漏可直接钳夹或缝扎。如病例5。(3)对于<3 mm的胆道缺损，可用5-0可吸收线直接缝合修补，可不必放置内支撑管。(4)对于>3 mm的胆道缺损或横断伤，且胆管壁缺损长度<2 cm的患者，尽可能行胆道对端吻合，吻合或修补后留置T管，于胆管另做小切口引出，由于胆汁刺激胆管吻合口而形成炎性狭窄，因此“T”管留置应超过6个月[8]。如病例4。(5)胆管损伤范围大，可施行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。如病例7。

3.3.2 术后发现胆漏的处理 术后对于引流胆汁少于100 mL的患者，如果症状局限，部分胆漏可经单纯腹腔引流管引流治愈[9]，或鼻胆管引流治愈。一方面控制局部炎症，一方面减轻胆道压力，同时加用奥曲肽，以减少胆汁分泌、促进瘘口早期愈合,如病例6。术后引流胆汁较多的患者，采用腹腔镜或开腹探查，胆漏处理同术中发现胆漏的处理方法。手术时机多数研究认为，延迟修复较早期修复更具优势，此时炎性反应已控制，修复成功率更高。然而近期也有研究显示，早期修复与延迟修复胆道损伤的效果相当，且早期修复可缩短治疗时间，提高患者生活质量[10]。

综上所述，LC术中、术后胆漏难以避免，黄志强院士曾将医源性胆道损伤称为“胆道外科永远的痛”[11]。因此，熟悉胆道解剖变异，术前、术中完善的检查，术中时刻警惕，可有效减少胆漏的发生。术中、术后选择合理的治疗方案，必要时转诊，避免给患者造成二次伤害，达到损伤控制目的。