王欣欣，田红旗

(北京协和医学院 中国医学科学院放射医学研究所天津市放射医学与分子核医学重点实验室，天津300192)

我国黑色素瘤发病率较低，但其恶性程度高，患者生存率低[1]。黑色素瘤的靶向治疗是一直以来的研究热点。在黑色素瘤的发生发展过程中，RAS/RAF/MEK/ERK信号通路异常激活起着关键作用，该通路相关基因也是黑色素瘤的主要突变位点，尤其是BRAF、NRAS基因[2]。抑制该通路异常激活从而诱导细胞凋亡成为黑色素瘤的主要靶向治疗手段。有许多干扰肿瘤细胞信号通路的药物应运而生。过去上市的药物如达卡巴嗪(Dacarbazine)、替莫唑胺(Temozolomide)、易普利姆妈(Ipilimumab)、高剂量白介素2(HD-IL-2)等均有严重的不良反应，影响临床应用效果。与传统疗法相比，激酶抑制剂(KIs)在安全性和有效性方面更有优势，而BRAF抑制剂由于其原发性耐药和获得性耐药导致后期疗效的减弱甚至丧失[3]。MEK抑制剂可以抑制上游通路的突变导致的下游通路激活，从而有效的抑制肿瘤细胞增殖。MEK抑制剂单药使用时不良反应较大，影响治疗效果。随着对MEK抑制剂的深入研究发现，MEK抑制剂与其他药物联合应用可减缓耐药性的发生，减轻不良反应，提高治疗效果，所以MEK抑制剂的联合用药成为新的研究重点。在2014年和2015年时，FDA批准了两种联合用药方案(达拉非尼+曲美替尼和维莫非尼+考比替尼)用来治疗进展性BRAF V600E/K突变的皮肤性黑色素瘤[4～6]。2018年美国FDA批准BRAF抑制剂Encorafenib联合MEK抑制剂Binimetinib治疗晚期BRAF V600E/K突变黑色素瘤[7]。如今纳武单抗、普罗珠单抗、BRAF抑制剂等药物与MEK抑制剂的联合用药相关研究也正在进行。现就MEK抑制剂与BRAF抑制剂等其他KIs联合治疗恶性黑色素瘤的相关研究进展综述如下。

1 曲美替尼联合用药

1.1 曲美替尼与BRAF抑制剂联合使用 2014年FDA批准曲美替尼和达拉非尼联合治疗BRAF V600E/K突变的黑色素瘤患者。有研究将合并BRAF V600突变的Ⅲ期黑色素瘤术后患者分为安慰剂组(432例)和达拉非尼+曲美替尼治疗组(438例)，分别接受12个月的辅助治疗，结果显示达拉非尼+曲美替尼组患者3年和4年无复发生存率(RFS)分别为59%和54%，安慰剂组RFS分别为40%和38%，达拉非尼+曲美替尼联合用药提高了患者的无复发生存率[8，9]。在黑色素瘤治疗过程中，曲美替尼和达拉非尼联合用药比曲美替尼单药使用效果更明显，联合用药显著延长了患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)。

有研究针对用药安全型进行了探讨，结果显示曲美替尼与达拉非尼联合治疗组与单药组相比，患者皮肤鳞状细胞瘤的发生率低(2%和9%)，而联合治疗组合并发热比例较高(6%和2%)[10]。在COMBI-Ⅴ试验中，两组在不良反应和治疗终止率方面差异无统计学意义。曲美替尼与达拉非尼联合治疗组较维莫非尼单独用药组角膜棘皮瘤和皮肤鳞状细胞癌发生率低(1%和18%)。停药后曲美替尼+达拉非尼组最常见的不良反应为发热，维莫非尼组为关节痛。曲美替尼单药或联合GSK2141795治疗转移性葡萄膜黑色素瘤的Ⅱ期试验结果显示，患者不良反应均为1级或1级以上[13]。曲美替尼单药用药的不良反应包括皮疹(100%，1～2级)、腹泻(72%，1～2级)、AST和ALT升高(55%、6%，3级)和黏膜炎(50%，均为1～2级)，其中39%的患者需要减少剂量；而曲美替尼与达拉非尼联合用药治疗的不良反应包括皮疹(81%，其中14%为3级)、恶心(67%，1～2级)、腹泻(62%，1～2级)和AST、ALT升高(43%、14%，3级)[11]。曲美替尼与达拉非尼联合用药可以大大减轻曲美替尼单药使用的不良反应。

1.2 曲美替尼与免疫治疗药物的联合治疗 相关实验研究发现，MEK抑制剂可增强抗肿瘤T效应细胞(Teff细胞)的反应，抑制初期T细胞启动，且抑制引导T细胞凋亡的信号。MEK抑制剂可上调肿瘤抗原的表达并有潜在的免疫敏化作用，因此免疫治疗药物与MEK抑制剂(曲美替尼)和BRAF抑制剂联合治疗成为一种潜在的治疗方案[12]。一项正在进行的Ⅰ期研究显示，每2周静脉注射3或10 mg/kg PD-L1抑制剂联合BRAF抑制剂(达拉非尼)、MEK抑制剂(曲美替尼)治疗Ⅲ/Ⅳ期黑色素瘤患者安全性和疗效较好，这种方案可继续用于临床Ⅱ期的相关研究。另一项Ⅰ期研究观察了Pembrolizumab联合达拉非尼+曲美替尼治疗晚期BRAF突变型黑色素瘤患者的安全性和有效性，研究者对15例患者采用Pembrolizumab治疗，每3周2 mg/kg，达拉非尼(150 mg/d，2次)150 mg+曲美替尼(2 mg/d);结果显示,3例患者出现严重不良反应，最终4例患者停止三联治疗，随访时间内未发生迟发或意外毒性反应，客观缓解率(ORR)为67%，其中完全缓解率(CR)为54%，部分缓解率(PR)为13%。

一项针对转移性葡萄膜黑色素瘤(UM)外植体的相关实验显示，参与HGF-cMET信号转导的靶向蛋白LY2875358和LY2801653可克服曲美替尼的耐药性。LY2801653联合曲美替尼可降低Akt磷酸化，促进促凋亡的PARP裂解。在Ⅱ期实验研究中，80例晚期UM患者未进行全身治疗，仅使用曲美替尼(2 mg/d或1.5 mg/d)或曲美替尼(2 mg/d或1.5 mg/d)+Akt抑制剂(GSK795，50 mg/d)，各组均有1例PR，两组中位PFS差异无统计学意义，认为MEK和Akt抑制剂联合应用疗效肯定[13]，为UM患者开辟了新的治疗途径。

2 考比替尼联合用药

2.1 考比替尼与BRAF抑制剂联合用药 2015年，FDA批准了采用考比替尼和维莫非尼联合治疗合并BRAF V600E/K突变的黑色素瘤患者。在接受过BRAF抑制剂治疗的患者中，ORR和中位PFS分别为15%和2.8个月。而在Ⅲ期实验研究中，495例BRAF V600E/K突变型黑色素瘤患者使用维莫非尼+安慰剂(对照组)或考比替尼+维莫非尼联合治疗，其中单药治疗组中位PFS为6.2个月、联合组9.9个月，联合组ORR较高(约为68%)、对照组为45%，联合治疗组治疗9个月OS率为81%、对照组为73%[13，14]，联合用药组患者的PFS及ORR明显增加。

在安全性研究中，维莫非尼与考比替尼联合的ⅠB期实验中，大部分不良反应为1～2级[17]，4例患者发生中毒反应。1例患者出现持续7 d以上的3级疲劳。1例患者出现QTc延长。1例患者出现3级口腔黏膜炎且有嗜睡现象。1例出现关节和肌肉疼痛。所有患者主要不良反应表现为恶心、嗜睡、内分泌紊乱、光敏感、非痤疮型瘀伤和腹泻。该研究中3～4级重要不良反应为碱性磷酸酶增高、贫血和皮肤鳞状细胞瘤发生率增加。在Ⅲ期研究中，维莫非尼联合考比替尼增加了与Vemurafenib ⅠB期相关的不良反应。然而，也有研究发现维莫非尼组和安慰剂组的3级不良反应发生率差异无统计学意义[10]。

2.2 考比替尼与免疫治疗药物的联合用药 考比替尼和维莫非尼联合抗PD-1单克隆抗体阿特朱单抗(Atezolizumab)可增强人体的抗肿瘤活性，临床反应更好，治疗耐受性好。正在进行的ⅠB期研究的初步数据显示，在未经治疗的BRAF V600突变恶性黑色素瘤患者中，该方案具有更高安全性和良好的抗肿瘤活性，且治疗后患者CD8+T细胞比例增加。三种药物联合应用安全性可控，不良事件发生情况与Atezolizumab+维莫非尼联合治疗时类似。一项Ⅲ期临床试验正在评估未经治疗的BRAF V600突变、肿瘤转移或无法切除的局部晚期黑色素瘤患者应用Atezolizumab+考比替尼+维莫非尼与安慰剂+考比替尼 +维莫非尼的疗效[15]。

3 Binimetinib联合用药

3.1 Binimetinib与BRAF抑制剂的联合用药 BRAF抑制剂Encorafenib联合MEK抑制剂Binimetinib方案于2018年6月27日获得FDA批准，用于治疗BRAF V600E或V600K突变的不可切除或转移性黑色素瘤患者。Ⅲ期临床试验结果显示，与Encorafenib、维莫非尼单药治疗相比，Encorafenib与Binimetinib联合用药治疗晚期黑色素瘤更有效[16]。一项研究纳入了921例BRAF V600突变阳性的MM患者，577例患者分别接受了Encorafenib+Binimetinib、单独使用Encorafenib或单独使用维莫非尼治疗，结果显示，联合组中位PFS为14.9个月，而维莫非尼和Encorafenib单药组中位PFS分别为7.3个月和9.6个月。PFS的改善意味着进展或死亡风险降低。接受Encorafenib+Binimetinib治疗的患者ORR为63%，而接受Encorafenib和维莫非尼单药治疗的患者ORR分别为51%和40%[17]。

关于联合用药安全性的Ⅰ、Ⅱ期临床试验显示，50%以上的患者在与BRAF抑制剂和Binimetinib联合治疗时出现视网膜异常。然而，视网膜异常是可控的，且可自我恢复。在另一项研究中，20%的皮肤黑色素瘤患者和40%的转移性葡萄膜黑色素瘤患者也出现了视觉系统的不适症状。症状开始的平均时间为治疗后3.5 d，为暂时的，且不严重，与单药应用相比，不良反应大大减轻。

鉴于其高应答率、良好的PFS和较小的毒性，Encorafenib联合Binimetinib有望成为一种常用的BRAF抑制剂联合MEK抑制剂的治疗方案。Encorafenib的药代动力学特点有别于其他BRAF抑制剂，可使PFS、ORR及治疗耐受性得以延长。目前,尚无直接比较Encorafenib+Binimetinib与其他两种BRAF抑制剂和MEK抑制剂疗效的试验[18]，但Encorafenib联合Binimetinib方案仍是极具应用前景的治疗方案。

3.2 Binimetinib与CDK4/6抑制剂的联合用药 考虑到细胞周期蛋白D1可诱导激活MAPK信号通路，研究者观察了Binimetinib与CDK4/6抑制剂联用治疗NRAS突变黑素瘤的效果，得到了肯定的结论。

3.3 Binimetinib与PI3K抑制剂的联合用药 在BRAF突变的黑色素瘤中，PI3K/AKT的交替通路可诱导肿瘤细胞产生耐药性。因此，MEK抑制剂联合PI3K抑制剂联合治疗有望提高治疗效果。实际上，在NRAS突变型黑色素瘤细胞中，MEK抑制剂和PI3K/AKT抑制剂联合治疗在临床前试验中取得了良好效果。尽管如此，仍需要更多的研究来评估以上治疗方案的疗效[19]。

4 Selumetinib联合用药

有研究将Selumetinib与PD-1抑制剂Durvalumab联合使用治疗黑色素瘤。Selumetinib联合PI3K/AKT通路抑制剂用于BRAF突变黑色素瘤的治疗，可通过协同作用增强Selumetinib的抗癌活性。Selumetinib和Wnt3Aas配体联合用药通过抑制Wnt/β-catenin通路引起黑色素瘤细胞株凋亡。值得注意的是，BRAF突变和NRAS突变的黑色素瘤细胞系可能通过sirna介导的AXIN1基因表达下调而对Selumetinib敏感[20～23]。研究报道，Selumetinib治疗BRAF V600E/K突变的恶性黑色素瘤有效，使用最大耐受剂量时不良反应主要表现为痤疮形成性皮炎(60%)和嗜睡(65.7%)，也有患者会发生视力模糊。一项关于Selumetinib的Ⅱ期研究显示，Selumetinib的常见不良反应为痤疮样皮炎、腹泻、恶心和周围水肿[24]。

总之，黑色素瘤的靶向药物单药使用时都有一定的疗效，但可产生耐药及严重的不良反应。联合用药可延长耐药出现时间、减轻不良反应。如何将靶向药物结合起来，获得最有效的方案来进行长期的肿瘤治疗成为黑色素瘤治疗的关键问题。近年来，黑色素瘤的免疫疗法相关研究取得了重大进展。免疫治疗药物(如Ipilimumab和Nivolumab)与BRAF抑制剂(如 Dabrafenib和Vemurafenib)、MEK抑制剂(如曲美替尼和考比替尼)是联合用药方案的典型代表，患者总体生存率高于单药治疗。研究者在MAPK激酶通路中也发现了新的治疗靶点，提供了通过克服BRAF抑制剂/MEK抑制剂原发性和获得性耐药来改善预后的机会。未来将研究几种新的免疫治疗和靶向治疗组合，从而进一步改善晚期黑色素瘤患者的长期预后。