孙 超 朱 滢 柴海娜 陈 功 韩维维 刘 军

江苏省苏北人民医院内镜中心(225001)

病例：患者男，50岁，因“间断上腹部不适半年”于2018年8月15日收治入院。患者半年前出现间断的上腹部不适，查体未见明显异常。行胃镜检查示：胃体底多发大小为2～6 mm的微隆起型结节，表面光滑，色泽基本正常(图1)。胃镜初步诊断：胃多发性息肉。门诊拟“胃多发性息肉”收治入院行内镜下治疗。体格检查：体温36.5 ℃，心率70次/min，呼吸16次/min，血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。进一步完善相关检查，给予放大内镜结合窄带成像(NBI)观察胃体黏膜隆起处，可见中央凹陷，无pit，扩张的深棕色上皮下血管有螺纹样毛细血管形(图2)。活检病理(胃体、胃底)示异型细胞呈腺样分布，灶区腺上皮肠化生(图3)。疑为神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasms, NEN)，建议行免疫组化进一步诊断。免疫组化示：异型腺样细胞CKpan(+)、Syn(+)、CD56(+)、CgA(+)、Ki-67(约1%+)。腹部CT未见明显异常。超声内镜提示：胃体黏膜隆起处可见中等偏高回声团块，起源于黏膜下层(图4)。最终诊断为NEN，低级别(NET，G1)。随后转入胃肠外科行近端胃大部切除手术，术中见胃底体多个大小不等的隆起性病变，最大约0.6 cm×0.6 cm，术中探查肝胆胰脾未见明显异常。术后病理提示NEN。

讨论：NEN是一类相对少见、具有较高异质性的肿瘤，胃肠道是NEN最常见的发病部位之一，多发于小肠(44.7%)，其次为直肠(19.6%)、阑尾(16.7%)、结肠(10.6%)、胃(7.2%)[1]。NEN根据病理分化程度可分为分化良好的神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor, NET)、分化差的神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)以及同时具有腺癌和NEN两种成分(各占肿瘤的30%以上)的混合性腺-神经内分泌癌(mixed adenoneuroendocrine carcinoma,MANEC)；根据病理核分裂象和Ki-67指数可分为3级，G1级：核分裂象<2/10HPF和(或)Ki-67指数≤2%；G2级：核分裂象为2～20/10HPF和(或)Ki-67指数为3%～20%；G3级：核分裂象>20/10HPF和(或)Ki-67指数>20%[2]。胃……