于布为

本期的MDT病例报告专栏收到了来自上海5家大型综合性教学医院麻醉科的精彩文章，经过比较斟酌，笔者选择了上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科医师撰写的病例报告“主动脉瓣狭窄患者行胃癌根治术一例”进行点评。选择该病例的原因基于以下两点：①该病例体现了麻醉科医师能够通过MDT这种形式，依据术前精准客观的评估和诊断措施协助术者选择手术方案，同时在手术过程中采用精确的麻醉管理方案，沉着应对挑战，确保了合并严重心脏疾病的老年患者大型手术的安全开展和术后顺利康复，凸显了麻醉学科的核心价值和麻醉科医师的重要作用；②针对此病例手术方式的优化选择和麻醉科医师对于由临床风险转化形成的工作压力的不同认知，阐述笔者的观点，以期能够得到读者和同道们的思考和争鸣。

随着我国国民经济的不断发展，人口老龄化和慢性疾病的演变，合并心血管等慢性疾病且需要行手术治疗的肿瘤患者逐渐增多。由于当代医学存在过度专科化和分工精细化，给此类患者的诊断和治疗带来了困惑与挑战。为此，综合性医院利用其自身优势建立了MDT模式，将与疾病治疗的相关学科联合起来，以利于制定更加科学优化的治疗方案。

对于需要行手术治疗的肿瘤患者，麻醉和手术均为患者和医师必须面对的最大挑战，也是决定患者手术安全、治疗成败和医疗质量的关键内容。因此，肩负围术期医学重任的麻醉学科和麻醉科医师必须在MDT中承担重要的角色。

在MDT过程中，麻醉科医师不仅要制定科学严谨的麻醉方案，也需要利用其所具备的整体观念和全局思维的优势，对手术方式和临床治疗方案提出独立有效的建议。

本期MDT病例报告中的患者为拟行胃癌根治手术的老年男性，其合并无症状的主动脉瓣膜狭窄伴关闭不全，心脏超声检查提示为主动脉瓣中度狭窄。在MDT过程中，心脏外科医师建议同期行主动脉瓣置换术+胃癌根治术。麻醉科医师根据患者的心脏超声检查结果，结合其临床症状、耐力评估结果和手术方式，在比较行同期手术与分期手术的创伤风险后，建议先行胃癌根治术，但是在术前必须将相关的心脏并发症风险充分地告知患者及其家属，在其理解并接受的前提下，实施分期手术。

之所以能够提出与心脏外科不同的手术治疗方案，并且能确保该手术的安全实施和术后患者顺利康复，依赖于瑞金医院麻醉科在精确麻醉管理方面所具备的科学方案和成熟经验。在麻醉诱导期给予患者高容量液体填充，快速实现理想麻醉状态，在全身组织脏器均得到有效充分灌注的基础上，恢复机体的生理指标，维持合适的麻醉深度；采用精确麻醉管理措施，避免由手术伤害性刺激和严重心血管疾病给患者带来风险，从而保证手术安全开展。此外，采用超声引导的腹部神经阻滞实施多模式镇痛的方案，可以减少由疼痛产生的应激反应，从而促进患者的术后恢复。

在临床麻醉管理方面，与传统观念不同的区别是：瑞金医院麻醉科更重视全身麻醉的深度，更关注全身组织的灌注，更强调微循环的状态，更兼顾各个脏器的功能，更强调容量治疗的价值。也就是通过笔者所提倡的理想麻醉状态和精确麻醉管理措施，有效地消除手术和疾病的应激刺激，在术中确保为患者提供较术前更加有效的心脏输出量，更加完善的脏器功能储备，更加强大的耐受能力，从而保障手术的安全开展和术后顺利恢复；让过去因为合并此类严重心脏疾病而被麻醉科医师或手术医师以“禁忌”为由拒之门外的重症患者能够得到手术治疗的机会，给予他们生存的希望，改善生活质量，并能保障术者施展仁术和提高手术质量，这是临床麻醉的价值所在，也是麻醉科医师的初心所系。

基于主动脉瓣狭窄的病理生理改变，使麻醉科医师在麻醉和手术过程中承受了巨大的压力，一旦出现主动脉瓣狭窄加重、心脏搏出受限的情况，麻醉科医师可能处于严重的危机之中，甚至会为手术的失败承担相应的责任。此外，精确的麻醉管理虽能够保障患者术中安全，降低心脏并发症发生的风险，但若术中突发大出血、重要脏器损伤、过敏反应等，以及术后发生相关的严重并发症（如肺部并发症，需要再次手术的肠梗阻等），都会因为主动脉瓣狭窄和心脏搏出功能受限而使患者面临巨大的风险，甚至威胁其生命，这也是笔者对于该患者手术方案持不同观点的原因。

随着人口老龄化，老年人群中主动脉瓣狭窄的发病率逐步增高。75岁以上人群的主动脉瓣狭窄发病率为2.5%，85岁以上人群达到8.0%。主动脉瓣狭窄是仅次于高血压和冠状动脉性心脏病的第3位心血管疾病，其为进展性疾病，预后差，严重影响老年人群的寿命。主动脉瓣狭窄多为无症状型，一旦出现症状又得不到及时的手术治疗，患者的平均生存期仅为2～3年。由主动脉瓣狭窄导致的突发性心源性休克、频发晕厥、心跳骤停、猝死等并发症均严重威胁患者的生命，影响家庭安宁和社会的发展。在我国，占据第1、3位死亡原因的心血管疾病与肿瘤常合并存在，在老年人群中更为多见，导致疾病更加严重和复杂，这也给临床治疗提出了新的研究课题。

随着我国心脏外科学的发展，近年来开胸的主动脉瓣置换术和新型经导管主动脉瓣置换手术逐步成为常规手术，在各大医院均得到快速发展。这也是在MDT过程中，心脏外科医师提出同期实施主动脉瓣置换+胃癌根治术的依据。手术先行主动脉瓣置换，解决了心脏泵血功能，彻底消除了心脏存在的隐患，大大降低了围术期的风险。麻醉科医师所承担的额外风险和压力相应减少。因此，在围术期考虑手术的不确定性因素时，笔者认为应该选择同期手术，在心脏外科完成主动脉瓣置换术后行胃癌根治术；同期手术可减少分期手术增加的二次麻醉和手术的相关费用，满足患者及其家属的就医需求，更符合医院和社会发展对于优质医疗质量和合理医疗费用的要求。

与分期手术比较，同期手术需要更高效的多学科间协同合作能力，更强大的组织管理功能，这不仅关乎多学科的合作程度，更需要医院具备整体协同运作和系统指挥调配的能力，从而体现医院的临床综合实力，这正是麻醉科医师的职责所在。

“两害相权取其轻，两利相权取其重”，如果能够同时手术干预心脏疾患和根治肿瘤，笔者认为同期手术可谓之“重”。