邱博炜 李如双

马来西亚国际医药大学，吉隆坡

据2014年美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNSF)于《耳鼻咽喉头颈外科学杂志》发表的《耳鸣临床应用指南》[1]，耳鸣是没有外界声源时所感知的声音，成人发生率为10%-15%，而其中20%的患者需要接受治疗。耳鸣的病因复杂，分类方法也繁多[2]，或按部位分类分为耳源性与非耳源性；或按病因分类为生理性，生理病理性与病理性；或分为主观性与客观性耳鸣等等。另外，发病机制[3]也涉及耳蜗，蜗后及中枢化机制等的不同。尽管目前对耳鸣的治疗手段繁多[4]，但缺乏特异性的治疗，尤其是针对对原发性耳鸣与持续性耳鸣，在病因鉴别上具有一定的困难，严重影响患者的生活质量[5]。中医在治疗耳鸣上具有一定优势，而诊断治疗上主要对患者症状表现进行辨证分型，然后对症治疗。本研究旨在从中医角度对耳鸣的虚实证候及治疗进行近六年的综述，为中医临床医生提供有效的治疗方案。

1 耳鸣的中医研究

宋森[6]等回顾并总结近代医家据《内经》理论治疗耳鸣的经验，论述了五脏中各脏失调皆可引起耳鸣，同时也提出了经，络，筋是耳鸣产生的生理基础，也是治疗耳鸣的着手点。五脏之中，陈丽华[7]等独强调脾虚，以脾虚为主导，造成阴阳失调；清阳不升，浊阴不降为其关键。丁雷[8]等在对500例耳鸣患者进行分类，其结果同样的以脾胃虚弱型占大部分，达63%，而其余分布规律主要为肝火上扰型，肾精亏损型，痰火郁结型和风热侵袭型。刘岱[9]等在对耳鸣患者原穴的压痛反应与中医证型的相关性研究中，得出结果患者的十二原穴均存在压痛, 且均存在与五脏相关证型，其中以肝相关证型和脾相关证型最多见，同时他也进一步提出各经各脏与耳均有相关性。

2 中医对耳鸣的治疗

2.1 实证

2.2.1肝火上扰 实证范畴当中，以肝火上扰最为常见。根据“经脉所过，主治所及”的原则，耳门，听宫，听会及翳风是最常用的主穴，而针刺的方向与深度在治疗中尤为重要[10]。有学者建议在耳门，听宫二穴，依据解剖结构深刺1.5到2寸，使针感直达耳道深处取效[11-12]。邢俊标认为取耳门透听宫与听会，取一针而透三穴，具有通三经以加强开窍泻热的功效[13]。在这基础上，在足少阳侠溪，足厥阴太冲二穴施以离心方向捻转，大幅度(大于180o)，低频率(50-60r/min)之捻转泻法，加强泻肝胆，通耳窍，达到通窍益耳，镇静息鸣之功[14]；或兼取灵台，神道，外关，神门以调心安神，疏肝泄热[15]。对于突然发病，情志诱因明显者，可耳尖放血[16]，放出少量暗红血液，能“泻热出血”。针刺外，合用龙胆泻肝汤，可以达到清热，渗湿及养阴的功效[17]。研究也表明，临床上常用的经验方清肝通窍汤，能改善耳蜗毛细胞坏死，减轻基底膜和螺旋器的增厚，进而改善属肝火血瘀证型的突发性耳鸣耳聋[18]。

2.2.2痰火郁结 痰火郁结型特发性耳鸣的主要症状除了两耳蝉鸣不息，还可兼有听音不清，头昏沉重，胸脘满门，口苦或淡而无味，舌红苔黄腻等症状。除了手足少阳经的局部取穴，史鑫[19]等也参照耳鸣影像学的研究成果，针刺大脑wernicke区头皮投影相应穴位，取率谷透天冲，或电针晕听区，除了能降低该皮层的葡萄糖过度代谢，从中医角度能疏通少阳经脉，取得一定的疗效。专从少阳经论治取者兼取风池，外关，阳陵泉，足临泣，痰热郁结甚者取内庭与丰隆[20]，取其泻热清痰清窍，以聪耳启闭。另外，在针刺的基础上可联合苇管器灸，达到“热流灌耳”，温通经络[21]。用药上，可选用小柴胡汤合磁朱丸加减[22]，以疏肝安神，化痰安神；或用柴胡温胆汤，可降炎上之相火，清利三焦水湿，使胆腑清利，三焦通畅，上焦恢复清虚则耳不鸣[23]。

2.2.3气滞血瘀 虽然耳鸣多与肝胆肾的关系密切，但是近年来随着生活水平的提高，工作环境的改变与饮食结构的变化，人们普遍上多存在头项供血不足，血管硬化的发生率提高，而内耳内的微循环发生血流障碍或血液高凝导致耳蜗血流灌注减少，引起发病。对于颈源性耳鸣属气滞血瘀型，其机制主要为颈部软组织受到异常牵拉，椎基底动脉系统供血不足，迷路动脉血管反射学痉挛，导致内耳供血障碍，引起耳鸣[24]。针刺治疗上，除了取耳周穴位，还兼取颈夹脊穴C2-C5[25]，或以患侧经筋“结”“聚”点，阳性反应点，风池，天容，天牖，翳明为主穴[26]，舒理颈项经筋，令气血荣于耳窍，或联合推拿颈肩部肌群，点按百劳，天柱，风府[27]改善局部血液循环。对于颈椎各节段发生不同程度退行性改变或颈椎小关节紊乱，可联合整脊手法使之复位[28]，解除小关节错位对椎动脉的刺激。用药上，血瘀兼有肾虚以通窍活血汤为主[25,29]，活血通络，兼补肾纳气；窍闭气滞者，用麝香，冰片，菖蒲，巴豆等少量为丸外耳道填塞[30]，以达行气开窍，活血祛瘀的功效；痰瘀互结者，采用祛瘀豁痰汤[31]。

2.2.4风邪外袭 对于耳内鸣响，如闻潮声，妨碍听觉而兼烦躁，恶寒发热，舌红脉浮数者，多属外邪，“风邪乘虚，随脉入耳，与气相击”。针灸取穴，除耳门，听宫，听会，翳风等外，也取百会，合谷与风池以驱风散邪，配合闪罐在耳周局部闪罐[36]，增强祛风散邪，疏通气血的功效。另外，“三阳五会”之百会配合“手足三阳经与督脉交会”之大椎[32]，除了具有疏风解表，清热解毒等的功效，对于兼夹其他虚实之证也可以选用。对于表有外邪而兼里虚患者，可兼取三阴交,太溪，涌泉，并实施温和灸，联合口服中药麻黄附子细辛汤以助阳补火，解表散寒[33]。急性主观性耳鸣属外袭袭表型，除西药扩血管，改善微循环治疗外，可联用荆防败毒散加减[34]，发散耳窍病邪之气，同时加用黄芪，当归补助气血；或属风热者，用银翘散加味，或小柴胡汤[35]。在外治法上，也有报道使用耳塞胶囊[36]，用蔓荆子加味，取得一定的疗效。

2.2.5肝气郁滞 肝气郁结型耳鸣患者，常伴有情志不遂，情绪焦躁，抑郁等症状。此类型患者气机阻滞较重，有学者[37]认为普通针刺手法虽有作用，但疗效不佳，须以强刺激手法针刺百会，率谷，瘛脉听宫，听会等穴行泻法，使气机得以疏泄，肝气平和。对于病程短，耳部胀闷属气机郁滞者可以考虑耳部熏灸[38]，通过导热管的热传导作用于耳，从而行气活血，开窍启闭。另外，情绪障碍和耳鸣的发生也互为因果，相互影响。耳鸣患者易获得焦虑，而焦虑抑郁人群的耳鸣发病率较高。用药上，以疏肝解郁为主，用逍遥散进行加减并联合通气散[39]，或用四逆散，小柴胡汤，柴芩连温胆汤合方加减，以升阳解郁，调和肝脾，清泄少阳[40]。在探讨患者耳鸣的症状及其抑郁焦虑等负性情绪方面的临床疗效，有学者[41]在西药艾司唑仑的基础上联合聪耳通窍汤及心理干预，能有效缓解患者临床症状。

2.3 虚证

2.3.1肝肾阴虚 传统中医学认为，虚证耳鸣多以肝肾亏虚多为常见，其耳鸣声绵绵尖细，夜间尤为明显，可伴有听力下降，腰膝酸软等症状。取穴上，除了以耳门，听宫，听会，翳风等疏通局部经络外，多配合太溪，三阴交滋阴补肾；或取悬钟髓会透三阴交[42]，具有填精益髓，补益肝肾。有学者提出在以上穴位的基础上取健耳穴[43]，在耳背部耳廓后中上方，耳甲艇后方隆起凹陷处进针1寸许，加强疗效；或在配合口服耳聋左慈丸的基础上，取健侧颞三针[44]以开清窍，使精气上输于耳；或取百会，四神聪与颞后线[45]捻转泻法复聪通脉，调和阴阳。在临床上，肝肾亏虚又往往夹杂口苦口干，失眠多梦等肝胆火旺等症状。有学者提出分两步论治[46]，先行滋阴清热为主，再行补益肝肾，以达到内外兼顾。

2.3.2肾虚不荣 中医学对于耳鸣虚证的认识早有记载：“髓海不足，则脑转耳鸣”。脑为髓海，肾开窍于耳，受肾气肾精的濡养。肾阴虚则精气不能上注于耳，肾亏则髓海不足，脑转耳鸣。另外，久病必虚，亦多从肾虚亏损入手。治疗上，取足少阴原穴太溪，照海，肾俞，关元，三阴交[55]，以滋肾阴，温肾阳；或在针刺的基础上联合耳周穴位注射[47]；耳窍行耳管灸以温促通，以温达补；或耳区的肾，肝，内外耳，内分泌，心，交感等区揿针埋针[48]，累积与增加刺激量，强化治疗作用。也有报导以董氏奇穴之肾关穴补肾，驷马上，中，下穴治疗耳面疾病与局部之耳迷根[49]；或常规针刺穴位联合脐内环穴[50]，对肾虚型耳鸣具有一定的疗效。此外，针刺结合习服疗法[51]对不良条件反射进行训练，终止耳鸣与负情绪之间的恶性循环，能消除耳鸣对患者生活的负面影响。用药上，对于单纯肾精亏虚型耳鸣患者多以六味地黄汤加减[52]，而肾阳亏虚水泛用真武汤[53]。

2.3.3脾胃虚弱 耳鸣患者属脾胃虚弱者，多表现为疲劳后或久蹲突起症状加重，兼有倦怠乏力，食少腹胀，脉弱舌见齿痕等。取穴除了少阳经穴位，兼取天枢，足三里，阴陵泉健脾祛湿，中脘，气海补中调气[54]；或兼辅以脾俞和胃俞[55]。另外，与腹部大横穴使用芒针下行透刺[56]，可调理脾胃升清降浊，调和气血。在针刺基础上，多联合补中益气汤合方磁朱丸[57]，或益气聪明汤加减[58]，对清阳不升，不能上奉清窍所致耳鸣，具有良好的疗效。症状兼见气血亏虚者，用药当益气养血安神，而配合五音疗法[59]，能改善气血不足，心神不宁患者的焦虑情绪及睡眠，有助于改善临床症状。