刘 静，朱忠桥，吕伯昌，周卓琳

西安市第四医院(西安交通大学附属广仁医院)眼科(西安 710004)

孔源性视网膜脱离(Rhegmatogenous retinal detachment,RRD)是一种眼底外科急症，随着微创玻璃体手术技术和手术器械的发展，经睫状体平坦部玻璃体切割手术(Pars plana vitrectomy,PPV)操作更为简单化，周边及裂孔周围玻璃体处理更为完全彻底，术眼术后炎症的反应更轻，手术并发症更少，且视功能恢复的更快，所以其应用也越来越为广泛[1-4]。由上方裂孔引起的视网膜脱离一般病程发展较快，需要及时的手术干预，以防止视网膜脱离范围累及黄斑区引起视力快速的下降。完全切除玻璃体并激光或冷冻视网膜裂孔后，需要在玻璃体腔填充适当的填充物，例如空气、长效气体或者硅油，通过术后合适的体位，利用填充物的表面张力和浮力，促进视网膜复位，视网膜裂孔粘连闭合[5-6]。

然而硅油填充术后不仅需要再手术取出硅油，而且可伴有多种并发症。而气体填充的并发症相对较少，长效气体和过滤空气主要通过浮力和表面张力的作用顶压视网膜[7]。既往对于不需要硅油填充的RRD患者，多选择长效气体填充，但近几年来我国长效气体应用受限，且既往有研究表明，虽然过滤空气在眼内停留时间比长效气体短，顶压时间有限，但它对于上方裂孔的RRD患者能够起到顶压视网膜的作用[8]。因此，我们进行了这项临床观察，以评估在没有长期填充的情况下，仅使用过滤空气进行填充的PPV术能否成功地修复RRD。

资料和方法

1 一般资料 选取2016年3月至2017年6月在西安市第四医院眼科眼底外科组行27G PPV联合过滤空气填充手术治疗的RRD患者30例30眼，其中男12眼，女18眼，年龄35～65岁，平均(45.5±4.2)岁。右眼12眼，左眼18眼。视网膜脱离病史为3～20d，平均(15±3.2)d。29只眼为有晶体眼，1只为人工晶体眼。视网膜脱离累及黄斑者为18眼(60%)。所有患者视网膜裂孔均位于视网膜的上半部(9点-3点水平线以上)。视网膜裂孔的平均数目为1.6(1～5)个，多视网膜裂孔的比例为30%(9/30)。视网膜脱离范围平均为2(范围1～3)个象限。增殖性玻璃体视网膜病变(Proliferative vitreous retinopathy,PVR)(C1级)患者的数量为10%(3/30)。手术前告知患者及家属，均知情同意并签署了知情同意书。纳入标准：①发病时间在4周以内的原发性RRD患者。②裂孔位于9点-3点水平线以上。③裂孔偏后，裂孔处有血管骑跨或多个裂孔不在同一圆周，不适合行外路手术者。④全身情况稳定，能够配合手术，能够定期复查者。排除标准：①复发性RRD患者。②PVR C2级及C2级以上者。③巨大视网膜裂孔者。④伴有黄斑裂孔者。⑤术后无法定期随访观察者。⑥伴有严重的角膜混浊不适合行玻璃体手术、伴有眼部炎症反应者、有全身严重疾病者。

2 研究方法

2.1 检查项目：术前眼科常规检查包括：裸眼视力，最佳矫正视力(Best corrected visual acuity,BCVA)，眼压，裂隙灯检查、三面镜检查、间接镜眼底检查(记录裂孔的数量、位置、裂孔的形态、视网膜脱离的范围、是否伴有黄斑脱离、以及PVR分级的评估)，B超，OCT，晶体度数测量等。

2.2 手术操作：所有手术均由同一名经验丰富的眼底外科医生完成。采用27G标准三通道PPV术。使用Constellation玻璃体切割仪，全视网膜镜下充分切除中央及周边玻璃体，曲安奈德辅助完成玻璃体后脱离，彻底清除玻璃体后皮质，助手顶压切除周边玻璃体，完全解除视网膜裂孔及视网膜变性区周围的玻璃体牵拉。重水辅助视网膜复位后，在裂孔周围行视网膜激光，然后行气-液交换，尽量用笛针完全的吸除视网膜表面液体，然后拔出穿刺套管，检查穿刺口处是否漏气，若指测眼压正常，则手术结束，若穿刺口处漏气，则用8-0可吸收线缝合穿刺口，并补充注气，至眼压正常。患者术后均采取俯卧位3～5d。患者如果晶体混浊，则行白内障超声乳化人工晶体植入联合PPV术。术后用妥布霉素地塞米松滴眼液，非甾体抗炎滴眼液滴术眼2周。

2.3 患者随访：患者分别于术后1周、1月、3月、6月进行检查，检查项目包括BCVA、眼压、裂隙灯、间接眼底镜检查，观察视网膜是否复位、玻璃体腔气体吸收情况以及手术相关并发症的发生情况。

2.4 统计学方法：采用SPSS 23.0统计学软件。将国际标准视力表测的小数视力转化为最小分辨角的对数(Log MAR)视力，采用术眼的手术前后自身对照研究设计，术眼术前及术后BCVA(Log MAR)和眼压的总体差异比较用重复测量单因素方差分析，不同时间点间的两两比较用SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 最佳矫正视力变化 术眼的术前平均BCVA(Log MAR)为1.10±0.40，术后1周平均BCVA(Log MAR)为0.70±0.92，术后1月平均BCVA(Log MAR)为0.60±0.31，术后3月平均BCVA(Log MAR)为0.55±0.30，术后6月平均BCVA(Log MAR)为0.60±0.30，手术前后术眼平均BCVA(Log MAR)总体比较差异有统计学意义(F=63.12,P<0.01)，术后1周、1月、3月、6月 BCVA均高于术前，差异均有统计学意义(均P<0.05)。未伴有黄斑脱离的患者的术后BCVA在所有时间点均高于伴有黄斑脱离的患者(图1)。

2 眼压变化 术眼的术前平均眼压为(11.2±3.6)mmHg，术后1周平均眼压为(20.3±2.3)mmHg，术后1月平均眼压为(17.3±2.3)mmHg，术后3月平均眼压为(15.6±2.4)mmHg，术后6月平均眼压为(16.4±3.2)mmHg，手术前后术眼眼压总体比较差异有统计学意义(F=15.82，P<0.01)，术后1周、1月、3月、6月的眼压均高于术前，差异均有统计学意义(均P<0.05)，而术后各时间点之间眼压差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周，有2眼眼压高，分别为33.4mmHg和36.2mmHg，给予降眼压滴眼液点眼后恢复正常。

3 玻璃体腔气体吸收情况、视网膜复位及并发症的情况 术后散大瞳孔后，裂隙灯显微镜观察玻璃体腔气体吸收情况，在第1天，玻璃体腔内的气泡平均大小为60%(40%～80%)，气体完全吸收平均时间为(10.7±3.6)d。术眼术后一次性手术视网膜解剖复位者30眼，占100%，在随访期间，有1眼在术后3月出现复发性视网膜脱离，再次行玻璃体手术，术中发现出现新的视网膜裂孔，清除裂孔周围残留玻璃体，重水辅助激光封闭裂孔，并填充硅油，再次手术后视网膜复位。在术后3月，有2眼晶体发展为核性白内障，行白内障超声乳化人工晶体植入术，除此以外，在随访期间未出现其他并发症。

讨 论

27G PPV创口小，并能尽可能的解除视网膜裂孔及视网膜变性区周围的玻璃体牵拉，被许多眼底外科医生所采用，特别是人工晶体眼的视网膜脱离。与巩膜扣带术相比，能够更为全面的发现周边视网膜的小裂孔，并且对术后眼球屈光度的改变较小[9]。然而，这项技术要求辅助眼内填充物，利用填充物的表面张力和浮力，在裂孔形成充分的粘连之前，对视网膜产生顶压作用，促进视网膜复位。通常硅油、长效气体和过滤空气均可作为玻璃体腔填充物。

硅油填充虽然能够较长时间的顶压视网膜，但同时由于PPV联合眼内填充术后大部分需要患者保持俯卧位，所以硅油填充的患者术后体位要求时间也就相对的长，为患者的生活带来很多不便，并且视网膜复位后硅油必需二次手术取出。虽然与气体相比，硅油不会引起视觉障碍，但是会引起眼球屈光度的改变。此外硅油长期存留会引起继发性青光眼、硅油乳化、并发性白内障等并发症[10-11]。

长效气体填充虽然不需要二次手术取出，但是在气体吸收前会产生视觉障碍。同时，长效气体在海拔升高的情况下会迅速膨胀，眼压急剧升高，引起继发性青光眼，甚至视网膜中央动脉阻塞，对视力造成不可挽回的损伤，所以填充长效气体的患者，在气体吸收前不能乘坐飞机或到达高海拔地区。除此以外，长效气体较过滤空气吸收时间长，发生气性白内障的几率也较大，术后体位要求的时间也较过滤空气填充时间长[12]。

有研究表明，在PPV术后24h内，视网膜裂孔可以产生完全的粘连[13]，这也为过滤空气填充提供了依据。27G PPV手术尽可能的解除视网膜裂孔及视网膜变性区周围的玻璃体牵拉，辅助使用激光作用于视网膜裂孔的边缘，便于空气填充后形成裂孔的永久闭合。本研究中，在视网膜裂孔及视网膜变性区周围均行视网膜激光，术后1月的视网膜复位率是100%，术后3月有1眼出现复发性视网膜脱离，复位率为96%。对于孔源性视网膜脱离行PPV手术，在行视网膜裂孔激光之前，应尽可能的完全切除周边的玻璃体，解除牵拉，但在这例3个月后复发的患者再次行玻璃体手术时，发现在玻璃体基底部附近形成了新的裂孔，此处残留了部分玻璃体。残留玻璃体的收缩可能会导致新的裂孔的产生，或者原裂孔的再次开放。

本研究中，有2眼在术后3月发生并发性白内障，分析原因，一个因素是接近玻璃体基底部的玻璃体切割，可以加速白内障的发展[14]；另一个因素是年龄，这两例患者均超过50岁，这个年龄段的患者，在PPV术后白内障发生率明显提高[15-16]，而对于年轻的患者，发生白内障的风险明显减少。有3例患者术前存在白内障，行白内障超声乳化人工晶体植入联合PPV术，联合手术并没有出现其他并发症或术后炎症反应加重。事实上，所有患者术后的炎症反应都较轻，这与27G微创玻璃体手术和裂孔周围最小范围的激光有关[17-18]。对于伴有黄斑脱离或不伴有黄斑脱离的患者，术后视力均有提高的趋势。不同患者眼内空气吸收的时间不同，但在术后14d内，所有患者的眼内空气都已完全吸收。

通过我们的观察，对于27G PPV联合过滤空气填充术治疗RRD，需要严格的把握手术适应证，选择视网膜活动度良好、PVR C1级以下(包括C1级)、裂孔位于上方且无法行外路手术者，无黄斑裂孔、巨大裂孔等病例。术中尽量充分清除周边玻璃体，减轻术后PVR的发生，详细检查，不遗漏裂孔，充分处理裂孔及视网膜变性区周围玻璃体，解除玻璃体对裂孔的牵拉，确保裂孔及变性区周围激光处理。在这些基础上，本研究结果显示，27G PPV联合过滤空气填充术治疗RRD具有术后复位率高，提高术后视力，并发症少，手术操作简化，术后俯卧位时间短、术后视功能早期恢复等优势，是较为安全和有效的手术方式。