APP下载

1例超低出生体重儿发生PICC导管相关性血流感染的观察及护理

2019-02-11王婷婷闫利平

实用临床护理学杂志(电子版) 2019年26期
关键词:感染性休克出院

郭 珍,王婷婷,闫利平,魏 丽

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江 杭州 315800)

PICC是早产儿的重要生命通道,导管相关性血流感染(CRBSI)是PICC最危险最严重的并发症,不仅会明显延长住院时间,而且是导致院感发病率和死亡率的重要原因。2018年7月,我院NICU收治的1例超低出生体重儿在住院期间发生CRBSI,经多科合作,综合支持治疗及护理后患儿治愈出院,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患儿,男,G5Pl,2018年7月5日孕26周剖宫产分娩,双胎第二个娩出,出生体重900g,APGAR评分4-7′,出生后因喘息样呼吸、心率<100次/分,予气管插管、球囊正压通气,入NICU重症监护,脐静脉置管应用一周,后PICC置管。8月21日凌晨出现一次严重呼吸暂停,刺激后恢复较慢,查体:呼吸浅促,吸凹明显,听诊心音Ⅱ/4期杂音,毛细血管充盈时间(CRT)4秒,余正常。近一周时有奶量潴留,予减量喂养或停喂,体重增长缓慢。急诊血常规:血小板计数(PLT)9*109/L,全程C-反应蛋白(CRP)92.2mg/L,立即拔除PICC并尖端培养及血培养。8月23日凌晨患儿出现休克症状,nCPAP支持下,有呼吸暂停及SPO2波动,精神偏软,CRT4秒,心率200次/分,呼吸71次/分,吸凹明显,血压69/28(34),尿量4ml/KG/h,听诊肠鸣音2次/分,血气显示呼吸性酸中毒明显,予气管插管,呼吸机支持,生理盐水多次扩容,血管活性药物应用,急诊X片:双肺透亮度降低,可见明显斑片状影。急诊血常规:PLT10*109/L,CRP43.6mg/L。PICC管尖及血培养:肺炎克雷伯菌100%。诊断导管相关性败血症,感染性休克,血小板减少症,早产儿慢性肺病等。整个抗休克过程历时8h得以纠正,24h后患儿循环明显改善。后续病情稳定,常规治疗,3个月后患儿达到出院标准后出院。出院一、三个月随访,患儿无明显后遗症。

2 护理措施分析

2.1 PICC导管感染合并感染性休克抢救中的配合要点

(1)控制感染

该患儿8月21日凌晨出现感染征象,立即输注丙种球蛋白和血小板;抗生素美罗培南+万古霉素+氟康唑联合应用。8月23日,PICC管尖及血培养:肺炎克雷伯菌100%,美罗培南敏感,继续原抗感染治疗方案。感染的控制是感染性休克治疗的关键,及早使用抗菌药物,可显著降低病死率。如果致病菌对抗菌方案不敏感,感染难以得到控制,则病情将持续恶化,导致患儿死亡。然而,细菌培养和药敏试验需要数天时间才能得出结果,难以第一时间为临床提供指导。因此,临床上多先采取经验性联合抗感染治疗,待药敏检查结果出来后再调整用药。

(2)血小板减少与感染的相关性

有研究称,感染是引起PLT减少的主要影响因素,有50%-70%的新生儿在感染开始即有PLT减少,是表现最早的血液学异常。该患儿在感染初期表现为PLT的急剧下降和CRP的升高,因此临床中应高度关注PLT的变化,警惕各方面可能引起PLT减少的危险因素,以早期识别感染和评估患儿病情的严重程度。该患儿血小板极度低下,但皮肤黏膜未见出血情况,经反复多次补充胶体液、血小板后,血小板升高不明显,后续感染得到控制后,血小板逐渐回升至正常。

(3)液体复苏及血液动力学支持

有效循环血容量不足是感染性休克的突出矛盾,如不及时补足,则其他抗休克措施也将难以奏效。因此,在进行液体复苏时应注意以下几个方面:①应根据感染性休克的原发病及心肺功能状态合理计算输液总量、速度。该患儿8月23日凌晨出现休克,在快速扩容阶段按10ml/kg补充血容量,不断评估患儿意识、精神状态、血压、脉压、心音、心率、呼吸、CRT、尿量等,后续根据评估情况重复扩容,总量达到了50ml/kg,同时联合多巴胺加多巴酚丁胺应用以改善循环,目标是灌注和血压达到正常。该患儿经过多次扩容、纠酸及应用血管活性药物后情况好转,休克纠正。②感染性休克是一动态过程,血管活性药物的选择及其剂量应根据器官灌注的需要随时调整。应用心血管药物时要识别血管活性药物的特征及不同作用,还要注意重症感染者肝肾灌注和功能常发生改变,致药效动力学产生变化,注意观察药物的不良反应。整个抗休克过程中,动态监测患儿的各项生命体征、感染指标、血气分析等指标,并动态调整治疗方案。

2.2 PICC导管的维护及发生感染时的护理

(1)PICC导管的维护

根据2013版《静脉治疗护理技术操作规范》[2]和参考美国2017版《血管内导管相关感染预防指南》[1]来进行PICC日常维护。

(2)患儿病原菌检测

该患儿8月21日出现感染征象,怀疑为PICC导管感染所致,首先考虑CRBSI的可能,立即告知医生,立即停止PICC导管内输液,拔除PICC导管并在无菌操作下留取导管尖端5 cm进行导管半定量细菌学培养,同时采集对侧外周静脉血培养标本,在血培养瓶上注明采血部位和标本名称,两个标本采集时间间隔在5分钟以内,以进一步确诊。

3 结 语

CRBSI是中心静脉置管应用中最严重的并发症之一,本例患儿属于医院感染的高发人群,经过医院感染科、临床科室、检验科等多个部门积极配合,早发现、早处理,及早抗休克、控制感染、关注血小板减少与感染的相关性,液体复苏及血液动力学支持,做好PICC导管的维护及发生感染时的护理等控制措施,避免了病情的进展和感染的扩散,患儿治愈出院,这为今后PICC维护和预防CRBSI取得了良好的经验。

猜你喜欢

感染性休克出院
伤寒杆菌致感染性腹主动脉瘤合并腹腔脓肿1例
9例布鲁氏菌病并发感染性主动脉瘤患者临床诊治分析
休克指数指导在外伤性肝脾破裂大出血患者救护中的应用
实施预出院流程在脊柱外科患者出院服务中的应用研究
《思考心电图之177》
54例COVID-19患者出院1个月后复诊结果分析
车祸创伤致失血性休克的急救干预措施分析
第五回 痊愈出院
血清Cys C、β2-MG在感染性休克早期集束化治疗中的临床研究
请您收藏
——过敏性休克和肺水肿的抢救流程