杨军 徐子昕 屈杰 陈丽名

【摘 要】 痞证在临床上具有多发性、反复性问题，《伤寒论》中的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤治疗痞证效如桴鼓，文章总结痞证以及其病因病机、分型及治疗以体现经方治疗痞证的疗效。

【关键词】 痞证;泻心汤;临床应用

【中图分类号】R256.32 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）23-0075-03

痞证的病名首见于《黄帝内经》，其又称为“否”“痞满”“心下痞”“胃痞”，为临床常见病，其主要症状为患者自我感觉胃部胀满不适，查体按压胃脘部可见其濡软或痞硬，患者少有疼痛症状[1]。结胸证的病位也在心下，《伤寒论》指出若心下痞满且兼有硬、痛之感，当为结胸证，若仅有痞满而无疼痛症状者，为痞证[2]。可见，结胸证与痞证病位皆在心下，二者临床表现上皆有痞满不适的表现，但结胸证有疼痛的症状，而痞证无此症状，其治疗方法，所选方剂也不相同，在临床上应注意鉴别。

1 病因病机

脾胃为后天之本，气血化生之源，共司饮食水谷的受盛与传化，其中脾主运化，胃主受纳，只有当二者功能都正常时，饮食物才能被顺利消化、吸收并转化为富有营养的精微物质，输布至全身各处。脾主升清，若清气不能上升，则会发生泄泻、完谷不化，胃主降浊，浊气不降，则胸膈胀满不舒，清升浊降则气机调畅。而痞证的发病多因用药不当，如过度使用下法、汗法，饮食不当，情志内伤，过度劳累等伤脾胃气机而成痞证。巢元方在《诸病源候论》中说到：“诸痞者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之痞”，“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通”。阴阳平秘则泰，阴阳相背则否[3]，自然规律如此，人体的规律亦是如此。随着现代人们生活节奏的不断加快，其饮食习惯问题日益突出，尤其是中青年人，如饮食不规律，三顿并作一顿，或暴饮暴食，或随意打发，或长期以方便面、饼干、水果等代替正餐，偏食寒凉，嗜食辛辣，过食肥甘厚腻，长期酗酒，喜饮浓茶等，这些不良饮食习惯易损伤脾胃，致脾虚无力运化，饮食物不得运化则停滞于胃，致痰湿内生而困脾，脾气不升，胃气拥塞，脾胃升降功能失常，发为痞证。肝主疏泄，对脾胃功能有调节作用，肝之气机条达舒畅，则脾气得以上升，胃气得以下降，气机调畅，脾胃功能正常，饮食水谷得以正常运化。若长期抑郁或多性急易怒，致肝疏泄功能失常，气机逆乱，木伐土脏，脾胃升降功能失常，无力运化，最终可导致中焦气机壅塞，发为痞证。故痞证虽为脾胃发病，但与肝的功能亦有着密切的联系。痞证通常病程绵长，期间症状受饮食、休息、情志、气候等的影响常时轻时重，且易复发。其病性总体分为虚证和实证，初期多为实证，发病日久损伤正气，或痰湿困脾，消耗脾胃阳气，或本为阳虚体质，终致中阳虚弱无力运化而成气虚之痞;湿邪郁久化热易伤及人体阴液，致胃阴亏损，而成阴虚之痞。《伤寒论》中将痞证分为热痞 、寒热错杂痞 、痰气痞 、水气痞[4]。临床上痞证症状复杂常虚实互兼，以寒热错杂之痞证最为多见，笔者重点论述痞证之寒热错杂证及其治疗。

2 痞证的治疗

寒热错杂痞的治疗多用和解之法，以调理脾胃气机，平衡寒热，临床多用泻心汤类，如半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤。从药物组成上看，此三方中均有半夏、黄芩、黄连、人参、炙甘草、干姜、大枣。且三方均能散寒清热，散结除痞，其病机皆是以气机升降失常为主，但在临床具体应用上又各有侧重。半夏泻心汤的组成为半夏半升，黄芩、干姜、人参各三两，黄连一两，大枣擘十二枚，甘草炙三两。功用寒热平调，散结除痞。主治寒热错杂之痞证，其症状除心下胀满不舒外，还可见呕吐，腹中肠鸣及下利。此方寒热并用以和阴阳，辛开苦降以调气机，补泻同施以顾虚实。是治疗寒热错杂痞证的常用方，同时也是平调寒热，辛开苦降的代表方。半夏辛、温，可散结消痞，降逆止呕，治療胸脘痞闷、呕吐反胃等症，方中重用半夏，以半夏为君药，旨在辛开散结，苦燥除湿。干姜、黄芩、黄连共为臣药，干姜辛、热，功用温中散寒，可治脘腹冷痛、呕吐泄泻等症，可助半夏散结除痞，降逆止呕;黄芩、黄连性苦、寒，均可清热燥湿，泻热开痞，治疗胸闷呕恶，湿热痞满等症，与干姜、半夏配伍，苦辛同用，清热而不伤阳气，而半夏的温燥与干姜的辛热之性，也在黄芩、黄连的制约下温中而无助热之弊。君臣相使为用，辛开苦降，调理脾胃气机升降，分解寒热，散结除痞。人参性甘、微苦，微温，补益脾气，大枣甘、温，补中益气，此二者为佐药，均味甘，与半夏共用，辛甘养阳，共助脾胃之阳气恢复，以复升降之职。痞满甚者，去大枣之甘壅，加枳实、枳壳、砂仁、厚朴以理气止呕;湿着甚者，加藿香、苍术、佩兰、滑石以化湿利浊;兼食滞者，加焦山楂、麦芽、鸡内金、神曲、莱菔子等以消食导滞;兼反酸烧心者，加蒲公英、生牡蛎;兼胃脘冷痛便溏者加高良姜、党参。本方常用于西医学中浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、功能性消化不良、胃肠功能紊乱、胃及十二指肠溃疡、神经性呕吐、小儿消化不良、胃下垂、早期肝硬化等病。许多医家擅用经方来治疗痞证且疗效显著。马晓勇[5]临床观察表明，用半夏泻心汤治疗痞证总有效率高达97%。

3 病案举例

患者赵某，女性，62岁，2018年11月27日首诊。主诉：胃脘部不适，纳差1年余。现病史：胃脘部不适，纳差，食少，反酸，打嗝，腰困，眠差易醒，夜间口干，眼涩，忌口生冷，口不苦，舌淡红，脉细数。诊断：痞证-寒热错杂型，西医诊断为：慢性萎缩性胃炎，胆汁反流。方选半夏泻心汤加减。药物：清半夏24g，黄芩3g，黄连3g 干姜12g，红参10g，海螵蛸30g（先煎）紫苏梗 15g 鸡屎藤15g，生黄芪 20g，败酱草20g，石斛 12g，沙参15g，枳实 12g，谷芽 15g，槟榔 9g，木蝴蝶9g，金钱草 20g，夜交藤30g，大枣9g，生姜12g。六剂，水煎服。每日1剂，分2次温服。此患者反酸较重，海螵蛸咸、涩、温，功能收敛制酸止痛，为治疗胃酸过多，胃痛反酸之佳品，故加海螵蛸以制酸。患者胃脘部不适，胃不和则卧不安，故眠差易醒，夜交藤又名首乌藤，性甘平，能养血安神，治疗失眠多梦，故加夜交藤改善睡眠。患者病程1年有余，长期纳差，胃脘部不适，反酸，加之眠差，致心情差，木蝴蝶功能疏肝和胃止痛，善治肝郁气滞，肝胃气痛，脘腹、胁肋胀痛，故加木蝴蝶以调畅情志。2018年12月4日复诊，反酸、口干症减，余皆旧。去红参、黄芪、石斛、沙参、夜交藤，加太子参 15g，浮小麦30g，炒莱菔子15g，麦冬20g，旋覆花15g，代赭石10g。红参大补元气，复脉固脱，适用于症状较重者，太子参益气健脾，生津润肺，适用于气阴不足较轻的患者。患者症状已有所缓解，故将红参替换为太子参。久病多虚，患者胃病日久易耗伤胃阴，故口干，麦冬养阴益胃生津，治疗胃阴不足，津伤口渴，本品还可清心除烦，治疗心烦失眠，故加本品补胃阴兼养心阴。旋覆花降气，止呕，代赭石重镇降逆，二者常同用治疗呕吐噫气，心下痞硬。本方中，旋覆花、代赭石与半夏、太子参、炙甘草、生姜、大枣又组成旋覆代赭汤，降气化痰，益气和胃，治疗胃虚痰阻气逆证，症见胃脘痞闷或胀满，频频嗳气，或见呃逆，纳差，恶心甚或呕吐等症，患者服药后除反酸、口干症状减轻，余症皆有，病症较重，故在原方半夏泻心汤的基础上合用本方，加强散结消痰和胃之功。后此患者多次复诊，皆在原方基础上随症加减，取得明显疗效。

生姜泻心汤是在半夏泻心汤的基础上，将干姜用量减至一两，加生姜四两所得。生姜辛、温，温中止呕，化痰止咳，其中生姜皮有和脾行水消肿之功，干姜辛、热，功温中散寒。本方生姜、干姜同用，此二者皆作用于中焦，用二者之辛味及温热之性，散寒温通中焦，本方重用生姜有三个目的：和胃止呕;增强行气利水之功，宣散水气以助祛痰涤饮祛湿;制约半夏毒性。且加生姜，与半夏共成小半夏汤，功可化痰散饮，和胃降逆，主治痰饮呕吐，症见呕吐痰涎，口不渴，或干呕呃逆，谷不得下，小便自利，舌苔白滑。故重用生姜可达到宣散水气，和胃降脾的效果。因此本方功用主治方向便可明了，即主治水热互结中焦之痞证，并见脾胃气虚。患者临床上多见心下、中脘有水饮湿邪停留，并伴有呕逆，发热，腹中响彻，伴下利之症状。究其病因病机多因饮食不节，劳累，情志内伤，药物等所致，导致中焦脾胃功能不用，脾阳胃阳受到损害，受纳运化功能减弱，致使脾胃气虚，饮食水饮停留不运，积久则成虚实夹杂之邪。

甘草泻心汤在半夏泻心汤的基础上，将甘草用量加重至四两。《伤寒论》第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。” 炙甘草为甘草蜜炙之品，功能补脾和胃，益气复脉，可治脾胃虚弱，倦怠乏力等症，亦可调和诸药，有“国老”之称。本方重用炙甘草，和胃健脾补中，降逆消痞，以其为君药，意在进一步固护脾胃之气。由此可见本方所治之痞证，其脾胃气虚的程度较半夏泻心汤，生姜泻心汤更重[6]。本方主治之痞证除有心下痞满不舒，还当以脾胃虚弱诸症为主症，如干呕，下利次数频多，甚至一日十余次，大便中夹有未消化的食物，腹中雷鸣，心烦，失眠或易惊醒。

4 小结

三方虽都治疗痞证，但在临床具体应用上又有本质的区别。半夏泻心汤方中重用干姜，主调理寒热以散结除痞，配伍黄芩、黄连以温中散寒、平调寒热，主治中阳不足，寒热错杂之痞证。生姜泻心汤在半夏泻心汤的基础上重用生姜以行水消痞，主治水热蕴结中焦之痞证。甘草泻心汤在半夏泻心汤的基础上加大炙甘草用量，以加强固护脾胃之力，主治脾胃之气虚弱甚者，寒热互结之痞证。脾胃作为人的后天之本，气机升降之枢纽，对人体生理功能的正常运行起到十分重要的作用，脾胃升降功能失调是痞证形成的关键。全面深刻理解痞证的形成机理及各个泻心汤功用、主治的侧重方向，认真学习领悟前人遣方用药的经验规律，并结合临床实际，因时因地因人制宜，随症加减，方能使人体气机通畅，气血调和，阴平阳秘，否极泰来。

參考文献

[1]邓铁涛.中医诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，1984：87.

[2]张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[3]周雅杰，陈颜.董湘玉以五泻心汤治心下痞经验举隅[J].时珍国医国药，2016，27（3）：737.

[4]王庆国.伤寒论选读[M].北京：中国中医药出版社，2012：90.

[5]马晓勇.辛开苦降法治疗痞证342例[J].陕西中医，2009（1）：48-49。

[6]张潞帆，崔艳兰，刘纳文.《伤寒论》痞证探析[J].天津中医药，2015，32（7）：417-419.

（收稿日期：2019-09-26 编辑：程鹏飞）

基金项目：陕西中医药大学伤寒学与经方辨治疑难病一流学科创新团队项目（编号：2019-QN04）。

作者简介：杨军（1971-），男，汉族，医学博士，副教授、副主任医师，研究方向为经方治疗老年病的研究。E-mail：yangjun_0407@126.com

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