何绵锦， 崔宜明

(1.上海师范大学 哲学与法政学院，上海 200234；2.安徽医科大学 马克思主义学院，安徽 合肥 230032)

一、前 言

制度公正是人类不断追求的一个永恒主题。邓小平说：“制度好可以使坏人无法任意横行，制度不好可以使好人无法充分做好事，甚至走向反面。”[1]高尚的道德和幸福的生活在现实生活中的统一，依赖于“好”的社会制度，而“至善”的社会制度就是肯定、鼓励和保障每一个人都有可能得到自由而全面发展的社会制度。正如罗尔斯所言：“正义是社会制度的首要价值，正像真理是思想体系的首要价值一样。”[2]

虽然当代中国的医疗卫生体制一直在改革之中，但是社会各界对医疗卫生制度的批评之声不绝于耳。而作为关系全体国民健康的医疗卫生制度，其公正与否直接关涉到全民的生命健康。面对医疗服务市场的特殊性，“卫生服务领域里信息不对称、信息不完备现象出现的必然性，造成了看不见的手的‘看不见’。可见，卫生服务领域需要市场之外的‘看得见的手’的宏观调控和监督”[5]，公正的医疗卫生制度是建立和谐医患关系的基础。

当然，好的制度不是一蹴而就的，我们还要努力寻找促进制度变革、引发制度向善的动力。鉴于医患关系中所关系到的利益相关者，如医务人员和患者、医务人员和医院、患者和医院、医院和医药企业、患者和医药企业、医务人员和医药企业等等——各方权利和义务关系的扭曲，以及由此带来的非常复杂的利益纠葛、矛盾冲突，我们首先需要直面当代中国医疗卫生领域中的种种乱象，深入讨论和厘清医患关系各方的权利和义务关系。

二、医方的权利和义务关系

“制度公平度与信息不对称的容忍度呈正相关，即制度公平度越高，对信息不对称的容忍度越高。”[6]因此，“面对关系人民健康的特殊市场，政府的责任是站在患者的角度，加重天平上患方的砝码，让不平衡的天平趋向平衡”[7]。医疗服务市场中的信息不对称有其特殊性：在一般的市场交易行为中，消费决策由消费者做出；在医疗服务行为中，消费决策却是由医疗服务的供给者做出，于是就有了在一般的市场交易行为中罕见的交易黑洞。这就要求在医疗卫生制度层面做出回应，加强对医方的有效监督和激励。

第一，全面建立医疗卫生服务信息公开制度。政府应努力破除医院对医疗卫生服务信息的垄断，提高医疗卫生服务信息的透明度。医院通过建立健全医疗卫生服务信息网络，及时、全面、权威地发布医疗卫生服务信息，包括医疗规章制度、常见病及症状表现、医院的基本情况、特色诊疗项目和优势科室、医务人员基本信息和专业人才特色、医疗服务质量、医疗费用等，将医院医疗水平的高低、服务质量的优劣、医疗费用的多少、管理水平的高低、服务态度的好坏全面地呈现在患者面前，充分满足和保障患者知情同意权的实现，为他们的医疗选择和医疗决策提供积极的帮助。

同时，通过公开信息、激发市场活力，迫使医院在市场优胜劣汰的竞争机制中提升医疗服务质量、降低医疗服务价格、改善医疗服务态度，达到缓解“看病难”“看病贵”的目的。

第二，深化医院管理体制改革，建立和完善医德考评制度。政府应持续增加对医疗卫生事业的经费投入、健全补偿机制，使之与人民群众对美好生活的需要相适应，尽快达到世界各国相关投入的平均水平。例如，2014年全球平均卫生费用支出占GDP比重为9.9%[8]，而我国2017年仅为6.2%[9]；2017年我国政府卫生支出占财政支出比仅为7.18%[10]。综上，政府可以加大医院管理体制改革的力度，具体包括以下几个方面。

首先，政府要督促医院妥善处理公益和效益的关系，努力回归公益本质。医院要切实回归公益优先的原则，在经营理念和管理体制中落实公益性原则，抑制医院的利益冲动，对医院的利益获取给予明确的、全面的规定，比如，推广按病种付费、严格限制基本目录外药品的使用、合理限定进口器械的使用比例等。

2016年，何正伟离开了工作多年的电器行业，进入成都市梓桐农资有限公司，跑起了农资业务。这一次，对于毕业六年后的他来说，是一次重要的抉择。也正是这一年，撒可富走进了他的生活。

其次，政府要贯彻实施医药分离制度，真正实现医院收入与药品销售的完全脱钩，阻断医务人员依靠药品销售拿回扣的一切可能，明确医务人员薪酬不得与药品、化验等业务挂钩，更严禁给科室、医务人员设定创收指标，彻底扭转以药养医的局面。

再次，政府要深化医院内部改革和体制创新，建立健全规章制度，完善监督机制，注重内涵建设，优化综合目标管理，在人事、奖惩等制度上取得突破，将工作的重点由经济目标考核转向技术能力提升和服务质量的改善。

复次，政府要督促医院完善薪酬制度，肯定医务人员劳动的价值，薪酬总量分配注重向医务人员倾斜，逐步使医务人员的薪酬水平“与其教育投入、工作强度和职业风险高度关联，还应该考虑人才市场的价格水平和其他行业的综合情况”[11]，提高医务人员的薪酬满意度。同时，掌握好固定工资和绩效工资的“度”，通过绩效管理考核的方式激励医务人员工作的积极性、挖掘医务人员的潜在能力。

最后，政府要督促医院建立和完善医德考评制度，实行医德“一票否决制”；督促医务人员遵守职业道德规范，尊重和维护患者的正当权利，履行告知义务，培养主动服务的意识。

第三，加强医药行业自律组织建设。在成熟的医疗行业自律体系下，医疗行业自律性组织应积极履行以下职能：对医疗活动的管理和监督；制定并执行对医务人员的资格审核制度；代表医务群体与其他利益相关方交涉及协商；发挥行业“防火墙”的作用，预防并处理医务人员有损职业道德的行为及腐败行为。[12]近年来，医院协会、医师协会、医疗教育协会等医疗卫生行业自律性组织已纷纷成立，但由于实际工作中政府的“越位”造成自律性组织的“缺位”，其应起到的“自律”作用微乎其微，未能成为行政监管体系的有效补充。所以，政府应进一步健全和完善医疗行业自律性组织，在法律上进一步明确其性质和职能，赋予其完完全全的、独立自主的自律职能，督促其加强和完善组织内部的管理和自身建设，提升其权威和公信力，并对其做好服务和监管工作。

第四，健全和完善医疗保障体制，建立医院风险救济制度。应该说，近年来，我国政府高度重视医疗公平问题，着力构建中国特色的医疗保障体制，并取得了非凡的成就，但仍存在因病返贫等一系列问题。所以，需要政府主导，引入社会保障机制，增加医疗的公平性，建立医疗监督体系，通过管制手段防止医疗行业的市场机制失灵。[13]

首先，政府应不断增加基本医疗保健的投入，确保医疗卫生事业的公益性发展方向，通过为居民基本医疗保健买单，减少医患之间的直接利益冲突。财政投入应倾向于重点区域和重点人群，确保医疗资源分配的公平性，如向基层医疗机构、低保人群和贫困人口倾斜，使更多的人能享受到基本的医疗服务，并且不会被“看病贵”所困扰。

其次，政府要努力加强医疗卫生制度建设，逐步确立和规范医疗卫生服务标准，健全和完善医疗机构认证标准和服务要素准入制度，加快医务人员评价机制建设。

最后，政府要针对医院在提供医疗卫生服务过程中出现的重大风险建立救济制度。例如，设立医疗风险基金、合理范围内医疗事故赔付的保险基金，摸索被遗弃病人的处理办法等。

第五，政府要加强医药知识的宣传和普及工作。政府一方面应注重发挥电视、电台、报纸等传统媒体与新媒体的公共服务职能，通过专题、专栏等，定期开展医药知识宣传工作，提供更丰富的医药信息给广大民众学习参考；另一方面要以基层为单位，积极组织开展面向普通民众的医药知识宣传、培训活动，使更多的民众了解和掌握基本的医药常识、一般的诊疗过程、临床常见的治疗方法、基本药物的相关信息与相应的价格，引导人民群众认清医疗服务市场的特殊性和风险性。只有让广大人民群众掌握了一定的医疗信息，其求医行为才会更趋合理，才既不会“感冒都得去三甲医院找专家看”，也不会“感冒拖成了肺炎”；其医疗抉择才会相对理性，既不会盲听盲从，也不会固执己见。

三、患方的权利和义务关系

改革开放以来，尤其是党的十八大以来，政府全面推进依法治国，国人权利意识逐渐增强。但在医疗实践活动中，患方对自己的权利和义务、医方的权利和义务、如何正确维权、如何履行义务等还大都模糊不清，进而对医患关系的和谐造成不利影响。这迫切要求政府在医疗卫生制度层面予以回应。

第一，对患者的权利和义务给予明确规定。在医疗实践活动中，患者权利得不到应有的尊重，侵犯患者的正当利益，乃至以此牟利的行为屡屡发生，严重破坏了医患关系的和谐。“现代医学技术的发展，对患者身体和心灵的侵入愈深，极大地影响患者身体和心灵的完好性。高度侵入性的、复杂的、官僚主义的医疗体制，令患者迷失其间，造成莱嫩所说的悖论：竟至要保卫患者，来对抗那患者依赖的医疗体系。”[14]所以，政府应尽早制定患者权利法案，以进一步规范医疗实践活动。

目前，我国关于患者权利的具体规定散见于《宪法》《民法通则》《执业医师法》《侵权责任法》《医疗机构管理条例》《人体器官移植条例》等医事法律法规中，但这些规定“对患者权利保护更像是一种附带性义务，致使保护力度和范围不够”[15]。由于国内仍缺乏一部统一的患者权利法，因此造成在当下的医疗实践活动中，患方对自身理应享有的权利内容及权利边界无从知晓，更不知该如何行使和维护自己的权利。

可见，立法部门应尽早从法律上明确患者的权利和义务，让患者明晰在医疗实践活动中自己的权利内容及边界，保证其正确行使权利，避免因过度维权而侵犯了他人的权利，同时积极履行自身义务。此外，通过明确患者的权利和义务，也可以促使医院和医务人员在医疗实践活动中明确哪些可为、哪些不可为，明确自身权利的边界何在，尊重患者的权利。

第二，确保患者维权途径通畅。一是鼓励医患双方对争议不大、情节清晰、责任明确、补偿数额不大的医疗纠纷积极协商，优先争取和解。二是适度简化行政调解的程序，提高办事效率，并进一步完善医疗鉴定机制，提高鉴定的权威性。同时，引入“第三方”调解机制作为补充，保证调解工作的公正性。三是组建医事法庭，专门负责医疗纠纷案件审理，并采取有效措施，缩短诉讼时间，降低诉讼成本。

第三，对医闹及职业医闹的责任主体在法律法规上给予明确。针对医闹事件、恶性伤医案件频发的现实情况，政府已经采取了一系列行之有效的措施来应对和解决，医疗秩序总体情况有所好转，但仍是头痛医头脚痛医脚，未能从根本上解决。

综上，政府应该做到以下两点：一是在法律法规上明确医闹是法律问题，而非行政问题。《刑法修正案(九)》已经对医闹行为有了法律界定，法律问题就要用法律手段来解决，依照法律规范严厉惩处医闹行为中的违法分子是司法部门的主要职责，而非政府部门的主要职责。政府部门不能更不应“代劳”。只有将依法打击医闹、职业医闹的工作方式常态化、固定化，才会有效遏制医闹行为的发生，才能有效清除医闹、职业医闹这一“顽疾”。二是在法律法规上明确医闹的责任主体。《刑法修正案(九)》对医闹责任主体规定过于模糊，打击力度不够，应进一步明确。

四、媒体的权利和义务关系

长期以来，传统媒体是民众获取信息的主要渠道。但近年来，随着信息科技的迅速发展，“新媒体的异军突起，加快了网络媒体化、媒体网络化和媒体大众化的趋势，引发主流媒体格局深度调整，大众传媒和舆论传播进入自媒体和公民新闻时代”[16]。新媒体因其开放性和便捷性，一跃成为公众传播信息的重要平台、民意表达的新阵地、思想文化交流的渠道和交锋的战场，其社会影响力不断增强。然而，新媒体作为一种“弱控制”媒体，其信息发布高度自由，人为操纵和控制舆论变得更简便易行，极易引发不安定事件。“八毛门”“产妇肛门被缝”“偷肾门”等医疗新闻，正是由于少数人员操控新媒体传播不实信息，误导了社会大众，引发舆论对医疗行业的批判，导致医患矛盾进一步激化。因此，对新媒体的双刃剑特性，政府不能简单地切断或封锁它们，而应加强监控，发挥其积极作用。具体来说，政府应做到以下几点。

第一，加快监管立法进度。当前，我国新媒体监管的法律法规已经明显跟不上新媒体的发展速度，而且“总体上立法层级不高、法律效力较低，无法覆盖快速发展变化的网络传播。已有的规定对新媒体相关各方的权利和义务缺乏明确规定，法规建设存在‘跟不上、管不住’的问题”[17]。因此，要在强化新媒体“有自由、有限制”的基础上，遵照中国特色的主管主办制度，建立健全新媒体监管的法律法规，使监管部门有法可依；加快监管体制机制的建设；加大法律法规宣传和教育工作，提升大众的法律意识。

第二，提高监管力度。各级监管部门应严格执行相关法律规定，增强对主流媒体、新媒体的监管力度，落实媒体主管主办部门的监管责任，以确保媒体的内容导向和信息质量；积极推进媒体专职“把关人”机制建设，引导媒体行业自律性组织建立并发挥应有的作用；严密监控重点网站、热点事件、意见领袖等，逐步健全和完善媒体舆情监测、预警和处理机制；积极引导人民群众参与监管工作，鼓励和支持他们举报违规信息；改进监管方法，提高监管针对性，如落实实名制管理、安装过滤软件、建立健全舆情监测体系、加快新媒体监管技术的研究和开发利用等。[18]

五、结 语

十九大报告提出：“实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提高全方位全周期健康服务，把人民健康作为民族昌盛和国家富强的重要标志。”[19]在2009年开启的新一轮医药卫生体制改革过程中，政府多次提及将基本医疗卫生作为一种惠及全民、人人受益的公共产品提供给全社会，由政府保证基本医疗卫生服务的可及性、公平性和适宜性，确保每一个人都能够看得上病、看得起病，保障每一个人的健康权益。 笔者深信，在中国特色社会主义建设的新时代，始终以人民利益为本的党和政府，必定会制定出更合理、更人性化、更完善的医疗卫生制度。伴随着医务人员职业道德素养的不断提升、患者就医道德的构建、医药企业企业道德的重构和社会舆论有效监督的不断深化，当代中国医患关系不和谐现象的治理、和谐医患关系的重建指日可待。