林潮炫，刘毓，黎惠金

(河源市中医院 骨科，广东 河源 517000）

腕舟状骨骨折多因间接外力致伤，常见于因腕关节在极度背伸状态下摔倒着地，进而伴随前臂近端传导桡侧旋前的暴力所致［1］。Herbert分型根据骨折线的部位、稳定性及愈合状况等因素，将舟状骨骨折分：⑴A型：稳定型骨折（A1为结节端骨折，A2为中、远1/3横行骨折）；⑵B型：不稳定型骨折（B1为斜行骨折，B2为移位或分离骨折，B3为近端1/3骨折，B4为周围性脱位）；⑶C型：延迟愈合型骨折；⑷D型：骨不愈合型骨折（D1为稳定性骨折，D2为不稳定性骨折）。对于A型及部分B1型骨折临床一般选择石膏托固定6～8周保守治疗。其余类型骨折均首选手术治疗。

由于舟状骨周围营养血液供应的特殊性，术后骨不连及骨折块坏死为最常见并发症，如何保护骨折端周围营养血供成为治疗的关键。因而衍生出各种不同的手术方法［2］（如手术入路、置针方向和内固定物类型的选择），但未能明确指出哪种手术方法占优势。因此，本文通过采用掌侧和背侧双微创切口复合入路置入内固定物的方法治疗腕舟状骨骨折，预后较好，无骨不连及骨坏死情况发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月-2018年5月符合条件患者23例，其中男14例，女9例；年龄23～55岁，平均32.5岁。损伤原因：跌伤16例，机器伤5例，车祸伤2例。骨折分类按Herbert分型：A2型2例，B1型6例，B2型12例，B3型3例。排除其他相关影响因素。

1.2 手术方法

手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行。手术步骤：⑴腕部背侧入路：腕关节屈曲尺偏，拇指内收，以桡骨远端背侧Lister结节至拇长伸肌走行为置针方向，在腕关节桡偏40°牵拉、屈曲45°以上情况下以舟月关节面中点舟状骨基底部为进针点，术中在C型臂X线机下用克氏针测量，大致标记出导针穿过掌侧面出针位置。⑵微创切口处理：分别在背侧进针点和掌侧出针点纵行切开一大约0.5 cm小切口，依次切开皮肤和皮下组织，显露拇长伸肌及周围重要神经、血管并钝性分离保护周围软组织。充分牵拉腕关节后用1.5 mm克氏针于近端撬拨复位，透视下显示骨折复位满意后再从近端向远端打入，尽量保证导针位于舟状骨中轴方位，C型臂X线机透视下确认骨折复位对位及对线好、导针位于舟状骨骨折端内。⑶掌侧内固定物置入：通过对比背侧及掌侧出针口测量深度，于掌侧切口置入Herbert钉加压并予埋头处理，钉尾需埋头置入骨质内，拔出导针后，被动活动腕关节及C型臂X线机透视确认固定牢靠。缝合伤口，拇指外展半掌管型石膏外固定。

1.3 术后处理

术后石膏固定至少3周，3周前行手局部有限主动功能康复训练，3周后拆除石膏，积极引导患者辅以被动腕关节功能康复训练，防止长时间固定导致关节僵硬的发生。术后每隔1个月定期复查X线片，评估骨折愈合情况。

2 结果

本组23例术后随访6～12个月，平均9.6个月，术区伤口均Ⅰ期愈合，无1例出现腕舟状骨骨折骨不连、骨坏死及骨性关节炎，平均愈合时间为12周。腕关节功能采用Mayo评分［3］；优17例，良5例，可1例。腕关节活动度伸腕62°～68°、屈腕67°～77°，患者日常生活和工作均恢复至正常水平。

3 讨论

3.1 解剖学基础

腕舟状骨骨折是最常见的腕骨骨折类型，占80%～90%［4］。腕舟状骨大部分被周围关节软骨面包绕，作为远排腕骨与桡骨关节面的链接中心，对腕关节活动起着重要枢纽作用。同时由于腕骨组成复杂，舟状骨的营养血液70%由舟状骨远端背侧进入桡动脉腕背支，由远及近为舟状骨提供滋养，主要分布于舟状骨腰部及以上位置［5，6］。加之部分年轻医生和基层医生经验不足，不能对舟状骨骨折作出准确诊断及治疗评估，舟状骨骨折在临床上漏诊率高达50%，以至于对B1～B3型新鲜、移位骨折只作简单石膏托外固定，导致骨不连及骨缺血坏死等并发症发生。手术治疗B1～B4型骨折已成为临床上治疗的有效手段，鉴于舟状骨解剖结构的特殊性，保证骨折端周围血供是手术治疗的关键。

3.2 本改良入路优势

相关研究指出Herbert钉内固定治疗不仅可以坚强固定，同时对骨折端进行加压处理，有效保证骨折端周围血供使其骨折愈合率进一步提高。无论是传统的掌侧入路或是新近的背侧入路，都存在不同程度的缺陷。而近年来单纯经皮导针置入内固定物的微创治疗方法成为新的方向，对于传统开放性直视切口，有着创口小、软组织损伤小等优势。但有相关术后随访研究指出［7，8］，单纯经皮微创手术方法中有一定损伤神经、血管肌腱，进而影响术后腕关节功能活动的几率。

采用微创小切口背侧置入导针、掌侧置入内固定物的手术治疗方法，与其他术式相比有以下优势：⑴微创切口创伤小，对骨折端周围软组织血供损伤小；⑵术中局部直视状态下显露重要软组织，避免操作出现副损伤；⑶背侧近端入口置入导针可降低桡动脉腕背支的损伤几率，同时背侧入口在腕关节处于极度屈曲状态下使置入导针位于舟状骨正中，减少多次穿针调整；⑷掌侧入口经舟状骨结节置入内固定对骨质损伤小，减少对桡舟关节面的损害，避免术后桡舟关节炎出现，从远端至近端置入螺钉较相反方向置入术后愈合率更高［9］。

3.3 手术注意事项

术式关键问题在于尽可能减少对舟状骨骨折端血供影响，术前应做好全面辅助检查，准确诊断出舟状骨骨折分型。对于B4型骨折闭合复位，术中并不能做到解剖复位，难以恢复腕关节功能活动；而对于部分C型骨折，由于骨折端周围瘢痕组织形成、血肿机化及硬化，术中复位难度大，术后腕关节功能恢复不理想；D型骨折因骨折块周围血供已缺乏，首选桡骨瓣植骨手术治疗，为减少术中多次穿刺和对周围关节面的损伤、保证导针置入方位准确，术前应保持腕关节在桡侧牵引力作用下，尽量屈曲45°以上［10］。空心螺钉长度选择一般为22.0～26.0 mm，术中实际选用的长度应比测量值少2.0～4.0 mm，以避免因螺钉过于靠近舟状骨远端皮质软骨面出现腕关节活动时疼痛。