徐克孝，周友清，丁永斌，张平，兰魁兵

(张家港市第三人民医院 手外科，江苏 张家港 215611）

逆行腓肠神经营养血管皮瓣因手术简单、供区损害小、修复范围广，是临床修复踝关节周围皮肤软组织缺损的首选皮瓣［1］。然而皮瓣血循环障碍尤其是静脉危象时而发生，常导致皮瓣远端坏死。不少学者指出，应该增加蒂宽、吻合静脉增加回流或结扎静脉干挽救静脉危象［2-4］。但通过加强皮瓣动脉供血挽救静脉危象，文献鲜有报道。2012年1月-2016年5月，我科对27例足踝部周围软组织缺损患者采用腓肠神经营养血管皮瓣修复，术中7例出现静脉危象，遂将皮瓣内穿支动脉与足背动脉分支吻合，加强皮瓣动脉供血，观察静脉危象的挽救效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例，男19例，女8例；年龄19～52岁，平均（32.3±10.6）岁；致伤原因：车祸伤20例，重物砸伤7例。皮肤缺损面积：6 cm×4 cm～18 cm×8 cm。踝关节附近皮肤软组织缺损19例，前中足6例，足底2例。采取逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复，其中经典皮瓣19例，在小腿后中上1/3以下切取皮瓣，旋转点在外踝上5 cm；高位皮瓣8例，切取高度达腘窝附近，旋转点在外踝上5 cm。

1.2 排除标准

皮瓣设计不当问题，如皮瓣供区有创伤史或手术史，外踝区域有创伤等情况，皮瓣供区的血供系统完整性被破坏；手术时误伤蒂部血管，或蒂部处理不当导致扭曲、卡压、痉挛等，则予以排除。

1.3 手术方法

皮瓣设计以腓肠神经的体表投影为轴线，上界最高为腘窝，外踝尖上5 cm为皮瓣旋转点。沿标志线在皮瓣上界切开皮肤，找出腓肠神经、腓肠浅动脉、小隐静脉、神经予以切断，动脉静脉结扎。由近端向远端在深筋膜浅层掀起皮瓣，丝线缝合深筋膜与皮肤以防两者分离。切开蒂部皮肤，在深筋膜深层保留蒂宽4 cm，从近端向远端掀起神经血管蒂。切取皮瓣过程中，遇到皮动脉穿支或肌穿支，适当保留一定长度，予以标记备用。切开皮肤将皮瓣明道转移覆盖创面，供区小者可直接缝合，否则取中厚皮片移植。

术中若发现皮瓣远端无鲜红渗血，近端呈红色、远端紫色，皮瓣远、近端肤色境界分明，组织丰满，皱纹不明显或消失，皮温下降，毛细血管充盈时间缩短，经非手术治疗包括皮瓣边缘和/或血管蒂的拆线、蒂周注射罂粟碱无效后，选择皮瓣内穿支动脉与足背动脉分支吻合。

术后予石膏固定，注意将小腿后垫高，同时避免蒂部受压。术后常规“三抗”治疗。根据软组织和骨质愈合情况部分负重行走。

2 结果

经典皮瓣19例，出现静脉危象1例；高位皮瓣8例，出现静脉危象6例。7例均采用穿支动脉吻合术，皮瓣远端颜色迅速由紫转红，皮瓣边缘渗血活跃，2周后皮瓣全部成活。随访18～24个月，皮瓣质地优良、耐磨性好，行走功能基本正常。

3 讨论

因静脉和毛细血管瘀血致皮瓣外观呈紫色等临床表现，如不及时纠正，会危及皮瓣成活，称为静脉危象。早期表现为由红逐渐变为深红、暗红色，晚期黑色，针刺皮瓣暗红色血液流出，皮瓣的结局为局部或全部坏死。

对于静脉危象的发生原因是静脉回流障碍还是动脉供血不足，意见不一。很多学者认为静脉回流问题是静脉危象的原因：Sugg等［2］认为静脉回流是关键因素，因此设计蒂宽4 cm以上促进静脉回流，以降低皮瓣坏死率；E1-Diwany等［3］则吻合小隐静脉增加回流，以扩大皮瓣成活面积；Shi-Min等［4］通过结扎皮瓣静脉干降低静脉血回流灌注，以提高其成活率。然而，动物研究表明，动脉供血不足是造成静脉危象皮瓣远端坏死的主要因素［5-7］：陈文等［8］设计大鼠腹部皮瓣模型，实验发现动脉灌注不足是主要原因，增强动脉灌注能避免皮瓣远端坏死；王培吉等［6］应用新西兰大白兔活体动物研究，指出通过增加皮瓣动脉血供可扩大其成活面积，单纯促进静脉回流提高效果有限。顾玉东［9］指出静脉危象的原因和机制至少有以下三方面：⑴受区静脉高压反流；⑵吻合口和血管蒂的原因；⑶供区动脉供血不足等。这对皮瓣静脉危象原因的分析具有重要的指导作用。本组发现，术中7例皮瓣远端变紫，根据静脉危象的定义，诊断为静脉危象明确；根据顾玉东对静脉危象的原因分析，排除了静脉高压、吻合口和血管蒂因素，考虑供区动脉供血不足，尝试将足背动脉分支与皮瓣内动脉穿支吻合加强皮瓣供血，皮瓣远端转为鲜红色，危象全部解除，从临床效果证实了本组皮瓣静脉危象的原因是动脉供血不足。

因动脉供血不足而产生静脉危象，其产生机制值得探讨。本组静脉危象主要出现于高位腓肠神经营养血管皮瓣，8例中6例出现动脉供血不足，从皮瓣解剖学可以解释：因腓肠神经营养皮瓣的营养动脉-腓肠浅动脉，于小腿中上1/3穿出深筋膜，发出皮支供应小腿后方中下2/3的皮肤［1］，在小腿后上1/3深筋膜浅面切取高位皮瓣，并不能包含营养动脉，故皮瓣远端容易发生供血不足。少数静脉危象出现于经典的腓肠神经营养血管皮瓣，其切取大小正常，但19例中也有1例动脉供血不足，我们认为可能与其蒂部供血动脉直径偏细有关，吻合皮瓣动脉加强血供是其挽救方法。

总之，本研究发现逆行带蒂腓肠神经营养皮瓣静脉危象的发生原因是动脉供血不足，是由于过高切取皮瓣时超出皮瓣供血范围或正常切取皮瓣时蒂部血管偏细变异所致。因此，我们在应用腓肠神经营养血管皮瓣逆行转移修复时，最好不超出皮瓣的合理供血范围；如超供血范围出现静脉危象时，可通过皮瓣穿支动脉吻合的外增压技术挽救。

本研究的不足之处：⑴吻合血管需要显微外科技术，对没有吻合血管经验的医生有一定难度；⑵遇到因静脉因素导致静脉危象的病例，可能与观察的病例数不足有关。此外，对血管吻合增加皮瓣供血的外增压技术，是否能应用于其他带蒂皮瓣，值得进一步探讨。