李 倩，苏静芳

（1.苏州大学附属常熟医院，江苏 常熟 215500；2.常熟市第一人民医院，江苏 常熟 215500）

瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊或胚胎种植于剖宫产瘢痕处，是一种极为罕见且危及患者生命的医源性异位妊娠。CSP的发病率约为1／1800～1／2216[1-2]。我国社会因素剖宫产比率高，且近两年二胎政策开放以来，国内CSP的发病率也随之升高。

CSP的最佳治疗方法目前尚有争议，尚无统一的临床规范诊疗指南，Timor等[3]提出了早期接受治疗的CSP患者并发症发生率更低的观点，大多学者也认为手术切除CSP组织并修补剖宫产疤痕缺陷可以降低患者后续妊娠中CSP的发生率[4]。经阴道瘢痕妊娠物切除手术是一种治疗CSP的新的微创手术方式，我院于2016年开展经阴道瘢痕妊娠病灶切除术以来，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源为2016年02月～2018年12月我院妇科经阴道瘢痕妊娠物切除术病例24例。患者年龄24～41岁，停经时间44～53天，距前次剖宫产时间最短6月，最长11年，平均5.1年；产次1～3次，5例患者仅1次剖宫产史，1例三次剖宫产史，其余均有2次剖宫产史，均为子宫下段横切口，孕次1～6次，平均3.6次；阴超提示妊娠孕囊大小最大径为18～36mm，所有病例术前均经阴道超声或MRI评估瘢痕妊娠类型。

1.2 方法

患者腰硬联合麻醉后取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒，阴道拉钩暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈向后牵拉，垂体后叶素稀释后注射于阴道前壁分离膀胱与宫颈，以水压分离该间隙，于阴道前壁膀胱沟下切开阴道壁，上推膀胱，下拉宫颈，于子宫峡部水平可见肌层薄弱的紫蓝色膨出部位，于病灶处切开子宫下段，卵园钳钳夹取出妊娠组织，并吸净宫腔组织物，切除疤痕处薄弱组织，予2-0dexon线间断缝合关闭子宫切口，2-0dexon线加强缝合一道，MTX30 mg注射于切口处。2-0dexon线连续缝合阴道壁。留置导尿，并阴道填塞纱压迫止血。术前半小时常规应用抗生素预防感染。术后第2天复查血β-hCG和血常规，此后每周复查血β-hCG直至正常，术后一月复查阴超。所有患者均电话随访其月经情况。

2 结 果

24例患者手术均达到预期效果，成功率100%。手术时间25～55 min，术中出血15～100 ml，未发生手术并发症；刮出组织送常规病理检查提示为胎盘绒毛及蜕膜组织或伴出血坏死。住院时间6～10天，住院费用6242～8574元，术后21～50天，平均30.5天恢复月经周期，1例患者术后少量淋漓出血20天，术后四周复查阴超提示切口上方低回声团块约2 cm，予抗炎止血治疗后无异常阴道出血，密切随访阴超，术后59天血β-HCG转阴，并于术后四月复查阴超提示低回声团块消失，但见切口憩室，随访患者经期延长至9～10天，门诊定期随访未予特殊处理；余23例患者β-HCG于术后21～42天转阴，平均血β-HCG转阴时间30.2天，术后4周复查子宫前壁下段疤痕处肿物均消失。1例患者术后两年正常妊娠，孕38周行剖宫产术，术中未见胎盘植入及粘连。

3 讨 论

瘢痕妊娠是胚胎在既往剖宫产子宫切口瘢痕处着床和发育的异位妊娠类型。在有剖宫产病史的妇女中发病率为0.15%。国内CSP发生率尚无确切数据，近年来随着二胎政策开放，子宫瘢痕史患者妊娠导致CSP的发病率呈上升趋势，北京协和医院的最新资料显示与剖宫产后正常早孕的比例1:1221，占所有异位妊娠的1.05%，占剖宫产后异位妊娠4.4%-6.1%。

子宫瘢痕妊娠患者临床表现不典型，主要为停经、不规则阴道流血，部分伴有下腹痛，尤其是基层医院缺少有效辅助检查手段及临床经验不足，易造成误诊漏诊，盲目终止妊娠有突发大出血甚至子宫切除风险。经阴道彩色多普勒检查是目前诊断子宫瘢痕妊娠的可靠依据，本文24例患者术前均行经阴道超声确诊，并评估瘢痕妊娠类型，其中2例患者加行MRI检查进一步明确诊断。24例患者均有停经史，有1～3次剖宫产史，15例有少量阴道流血，下腹部疼痛患者3例，6例无临床症状，仅因停经就诊。

目前临床上对于子宫瘢痕妊娠的治疗尚未形成统一的方案，但一经确诊必须立即终止妊娠。国内2011年由Kang等行第1例阴式手术清除CSP病灶。中山大学附属第一医院于同年报道了经阴道手术治疗CSP的经验，使得CSP有了新的微创治疗方式。作者在中国科技期刊数据库中,以“切口妊娠”、“疤痕妊娠”、“瘢痕妊娠”等关键词,可检索到相关文献近5000余篇,半数以上发表于近5年内,经阴道瘢痕妊娠物切除+修补术式研究报道病例增多，成功率为87%～100%,提示经阴道手术治疗CSP是安全、有效的，可作为CSP的首选手术治疗方法之一。本研究中24例患者均达到预期治疗效果。其中1例剖宫产3次患者，因无生育要求，术前评估考虑粘连风险较大，故同时行腹腔镜下绝育术，并腹腔镜辅助下分离粘连，顺利完成经阴道瘢痕妊娠物清除术。鉴于瘢痕妊娠患者均有手术史，瘢痕部位易与周围组织粘连，因此该手术最有可能出现的并发症为损伤膀胱、输尿管及周围其他组织器官。若手术中发现下拉宫颈或分离宫颈膀胱粘连困难，可在腹腔镜辅助下分离粘连，降低经阴道手术的难度，或及时中转腹腔镜或开腹手术方式，以保证手术的安全。

本研究于子宫切口缝合完毕后予MTX30 mg注射于切口处，以防切口处绒毛种植或残留，起到局部药物杀胚目的，但其有效性及是否缩短血β-HCG转阴时间有待进一步研究。本文中仅1例患者随访血β-HCG转阴时间为59天，其术后一月复查阴超提示切口上方低回声团块，密切随访彩超，于术后四月复查提示切口憩室，出现经期延长至9～10天。其余患者均恢复良好，平均血β-HCG转阴时间30.2天。术者经验应在妊娠组织务必完全清除后，使用吸管负压清理宫腔。在缝合子宫切口时注意解剖层次，防止再次发生子宫切口愈合不良，造成憩室或微通道以避免再次CSP的发生。

经阴道瘢痕妊娠病灶切除术充分发挥了微创手术的优点，经人体自然腔道进行，创伤小，术后恢复快；完全清除剖宫产切口瘢痕处的妊娠组织，修复缺陷的剖宫产切口，减少CSP的复发，除了手术医师要有一定的阴式手术基础外，对器械无特殊要求，值得临床推广。