贺 芳

（江苏省徐州市矿山医院妇产科，江苏 徐州 221100）

我院2018年01月01日～2019年06月30日共收治剖宫产术后再孕、单胎、头位，再次剖宫产共344例，从中总结归纳出手术中经常遇到的、有别于正常子宫的手术要点、注意事项及手术技巧。按手术进行顺序归纳如下。

1 腹壁切口的选择与进入

（1）再次剖宫产腹壁切口的选择原则上按原切口进入，腹壁疤痕的切除要点：楔形切除腹壁瘢痕组织，执笔式持刀，垂直皮肤尽量一次性切到或接近腹直肌前鞘，尽可能多切除脂肪层疤痕组织，以保持切面平整，皮缘整齐，使得后面缝合时皮肤张力小，疤痕小，本组病例以腹壁横切口为主，愈合后更加美观。

（2）分离筋膜及肌肉：本组所有病例均存在筋膜与肌肉粘连界限不清情况。腹壁横切口尤其明显。横切口对肌肉分离是否充分有更高的要求，直接影响手术操作。分离筋膜及肌肉时如所用方法不当容易导致肌肉筋膜互带，肌肉损伤引起出血。手术技巧：用刀片轻轻切开腹直肌筋膜与皮肤切口等长，与助手一起钳夹、提起同侧腹直肌筋膜切缘，纱布按压肌肉，保持张力，紧贴筋膜用刀片慢慢将二者削开，分离到足够长度。这种方法创伤小，出血少，不损伤肌肉，术野干净、清洁。如腹部纵切口时，切口暴露好，腹直肌与筋膜可以不作特别分离。

（3）分离左右腹直肌与腹膜：本组统计例数中均有腹直肌与腹膜不同程度粘连存在。多次手术者黏连发生相对较多，黏连程度相对较重。

①第二次或第三次剖宫产术中均能见到腹直肌与腹膜粘连呈饼状，较硬，黏连部分不宜分离又触摸不清，盲目分离、切开腹直肌及腹膜极易损伤腹腔器管，此时恰当处理方法：靠近腹直肌的上方近脐部，在腹白线的位置，术者及助手分别钳夹左右腹直肌内缘，术者用刀片向侧方滑刮的动作逐渐切开增厚且挛缩的腹白线达腹膜位置，避开较厚部位，两把血管钳提夹腹膜，仔细触摸提夹部分，确认无肠管、大网膜或膀胱，见到通透腹膜时，再小心切开进腹。常见到腹直肌与腹膜粘连增厚，失去应有弹性，腹壁切口受到限制，此时尽可能靠上方避开因黏连上提的膀胱一并剪开腹膜及部分腹直肌以扩大切口，不要剪开太多腹直肌，以防剪断腹壁动脉引起出血。

②如遇黏连较重，虽经反复分离仍找不到通透腹膜部位，显示分离有困难，说明腹膜与腹腔脏器有粘连，黏连部位可能是膀胱或者子宫。此时不必强行分离进腹，只需分离左右腹直肌，拉开扩大切口。分离暴露膀胱顶，用纱布紧贴子宫向下推送膀胱，暴露子宫下段，此时施行腹膜外剖宫产是最好的选择。潜在的危险：子宫出血时处理困难。

③当剪开腹膜进入腹腔后，如发现子宫前壁与腹膜有粘连但尚有界限或子宫与大网膜有粘连，经验显示一定要先离断、结扎粘连组织，做到切开子宫取小孩之前游离子宫，这样做的好处有：防止取胎儿胎盘后有出血情况，影响对子宫的操作，延误抢救时机。避免手术操作时，拉断大网膜粘连带导致血管破裂出血（致命性）。避免粘连带切断不完全形成漏孔，导致术后大网膜或肠管嵌顿或梗阻而再次手术。

2 子宫切口的选择

344例中4例腹膜外剖宫产除外，全部取膀胱顶上3 cm处，用“切-触-切”的方式小切口切开子宫下段肌层，不做剪开反折及下推膀胱处理，破膜吸引羊水后。左手食指指引下用剪刀向左右作弧形向上剪开，以扩大子宫切口，如切口不够大，可以适当钝性撕拉扩大切口。所选病例均未按既往原则：原切口上2～3 cm的切口，避免了切开较厚肌层出血较多的且不易缝合止血的情况。

3 取头技巧

胎头显露于子宫切口位置时术者用右手手指放在切口下缘，与助手下压宫底配合，感觉到切缘张力时一边压一边接应下降的胎头，当切缘由指腹移到指背时，胎头即顺利娩出，手不必进入宫腔。如胎头高浮时，在吸引羊水过程中，左右推动宫体下推宫底，协助胎头下降，再用上述方法娩出胎头。如胎头浅入盆，切开子宫前，于耻骨后方上提胎头后再切开子宫取胎头。如胎头深入盆时，子宫切口下见胎儿下颌，取头困难，需要团队协作，术者上提胎肩，助手阴道内上推胎头，使胎头松动，术者右手经切口左侧渐渐深入骨盆壁与胎头之间，边上提胎头边下移手指达到胎头顶部并托住胎头，不屈手腕，用力上提胎头，直至胎头移到切口处下压切缘娩出胎头。本组344例取头全部采用压切口下缘取头法，无一例切口延撕。

4 预防子宫出血及止血技巧

（1）剖宫产最常见的出血原因，是子宫收缩不良，胎盘剥离面出血，子宫出血预防要比治疗更重要。胎儿娩出后，四把艾丽斯钳钳夹子宫切口两角及上下切缘，宫底注射缩宫素20单位，麦角新碱0.2 mg后，不要忙于牵拉脐带，术者右手入腹腔触摸轻抚子宫双角2～3个来回感觉到子宫变硬表明子宫收缩尚好，胎盘娩出后，用有齿卵圆钳探查钳夹宫腔残留组织后，用干纱布擦拭两遍，杜绝宫腔残留。处理子宫出血时，尽可能将子宫移出腹腔，便于下一步处理：按摩子宫、捆扎下段、捆绑缝合，结扎血管等操作。

（2）子宫下段粘膜层出血时，宫体注射麦角新碱，手握子宫下段前后壁捏揉2～3下往往即可止血，如无效，可以行纵行“8”字全层缝合出血部位。常非常有效。

（3）子宫收缩不良，或其他情况出血较多，迅速将子宫移出腹腔，黄橡胶管直接捆扎子宫下段以阻断子宫血供。

（4）子宫收缩乏力，经标准手法按摩子宫及药物治疗无效时，捆绑式缝合是治疗出血的有效方法。本组4例因宫缩乏力行hayman缝合均达到了快速止血效果，具体方法：用0/1乔薇线于子宫切口上缘2 cm，侧顶端内侧3 cm处进针，贯穿子宫前后壁左右对称各缝一针，助手双手用力挤压子宫前后壁及宫底，两缝线在宫底分别打结血管钳固定，观察确定血止且子宫色泽无常后，再次收紧缝线打结固定，然后缝合子宫切口。

5 切口缝合技巧

（1）子宫切口缝合：连续全层缝合两层，第一层缝合：针距1 cm，缝合过稀不利止血，太密影响血供，均不利于切口愈合。下段肌层较薄时，针距可以适当大点，助手牵拉缝线的方向应向下，避免切割肌肉。扣锁缝合子宫切口两顶角防止断裂血管回缩引起阔韧带血肿，缝合子宫切口两端如有界限不清时，要在阔韧带后叶用手引导下缝合，或者将子宫移出腹腔再缝合，以防缝针伤及乙状结肠或阔韧带内血管引起肠瘘和血肿。第二层缝合：第一层缝合从左到右，扣锁缝合子宫切口右顶角后，打结，不剪线，从第一层的缝线间进出针直接往回缝，缝合时带上反折腹膜，这样缝合的切口，对合整齐，平滑，使盆底腹膜化。这样缝合的优点是防止切口憩室的形成，防止新粘连的形成。本组病例除4例腹膜外剖宫产外，子宫切口全部施行连续全层缝合两层，追踪术后42天B超检查提示子宫切口愈合良好。

（2）腹部切口缝合要点：腹壁横切口时，切口上缘腹膜常有撕裂且不易发现，缝合腹膜时要追踪到腹膜光滑面进行缝合，可以减少腹膜与子宫、腹膜与大网膜粘连的机会。腹膜缝合后生理盐水冲洗切口防子宫内膜异位囊肿。腹直肌缝合前要常规检查肌肉下有无血管挫伤出血，出血部位严格缝扎止血，避免发生腹壁血肿，腹直肌缝和至少2～3针，梨状肌小窝内残液清理干净后予缝合，水平U字缝合剪断的腹直肌。

本文详细记录了剖宫产疤痕子宫再孕，再次剖宫产手术的难点、手术要点、手术技巧，旨在与同行进行交流、切磋。希望能够探讨出一些成熟方法。最大可能规避手术风险。提高手术安全性。