李如贵

喉是人体的重要器官，其在人们发音、呼吸和交际等日常活动的作用显著[1]。喉癌是头颈部中较为常见的恶性肿瘤，有研究显示喉癌的发病率有上升的趋势[2]。目前针对中晚期喉癌患者，手术治疗及联合放疗治疗是主要的治疗方法[3]，手术治疗包括喉全切除或部分切除术。患者在术后喉功能完全或部分丧失，继而导致失声或进食呛咳、永久性气管造瘘等一系列症状，这对患者的生存质量及心理均产生严重影响[4]。个案管理是一种新型的护理管理模式，有研究将其应用于胃癌患者，结果显示可有效改善患者生活质量和自我护理能力[5]。此外，由于现阶段各级医疗机构均尝试缩短平均住院日，而喉癌手术患者术后需终生或者较长时间佩戴气管套管，这意味着在传统护理模式下，护理人员无法及时有效的给与患者专业护理。已有研究将微信平台应用于部分疾病的延续护理，取得较好的护理效果[6]。基于此，本研究将个案管理联合基于微信平台的延续护理应用于喉癌术后患者，为患者提供更全面有效的护理服务，以期提高患者的术后生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2014年2月-2019年1月就诊于笔者所在医院的60例喉癌患者，年龄40～70岁。纳入标准：（1）行部分喉或全喉切除术；（2）有使用微信且掌握其使用方法；（3）对本研究理解且有一定的沟通能力。排除标准：（1）认知功能障碍；（2）合并其他肿瘤或其他心肝肺等重要器官器质性病变；（3）严重精神或心理疾病。采用随机数字表的方法将患者分为对照组和观察组，各30例。对照组男29例，女1例，平均年龄（44.62±10.41）岁，行部分喉切除22例，全喉切除8例；观察者男28例，女2例，平均年龄（43.52±10.38）岁，行部分喉切除26例，全喉切除4例。两组一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者其家属均签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 在手术后，给予患者常规护理干预，包括早期鼻胃管饮食及后期饮食指导、常规心理护理、护理查房、健康知识宣教、康复练习指导、气管套管管理及出院指导，以及协助医生定期复查患者和电话随访。患者出院后，不再对其进行详细的疾病相关知识讲解。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上给予患者个案管理联合基于微信平台的延续护理。

1.2.2.1 成立个案管理小组 组成个案护理团队，其中护士长担任组长，含2名操作熟练且经验丰富的专职护士，2名主治及以上职称的医生，1名高级专家负责指导。针对喉癌患者的病情特点及护理需求，结合患者具体情况，分析喉癌术后的常见护理问题，明确护理目标，为患者制定个体化的护理方案。对患者进行一对一的管理，具体如下：（1）健康护理。为患者讲解喉癌手术相关知识，示范自我护理操作和指导其中的技巧，并组织患者学习健康教育视频。（2）心理护理。同患者进行一对一的交流，选取亲和力较高的护士，用亲切的语气取得患者的信任，再鼓励患者勇敢表达真实想法，对其心理问题进行总结并针对性的疏导和安抚。（3）疼痛管理。为患者讲解疼痛的原因，普及正规系统的镇痛方法，提高其疼痛耐受力和心理接受度，同时选取患者喜好的舒适轻音乐以期让患者肌肉放松而减轻疼痛。（4）营养支持。在患者鼻饲饮食时，联系营养科系统专业的规划患者饮食，并根据气候，对食物温度控制。（5）气管切开术后护理。教育患者在保证切口良好的情况下自行咳痰，早期协助患者及时更换气管套管垫的小纱布，后期在患者配合理解的前提下，协助其自我更换纱布，同时加强气管内套管取放消毒等护理在我训练。

1.2.2.2 微信公众平台内容的推送 微信公众号后台由1人专门负责，其他小组成员辅助，每天定期推送喉癌手术、气管切开术后的管理知识和相关科普文章，并结合现有成功治疗病例，激发患者战胜病魔的信心，让患者接受患病事实，调整自身，积极应对疾病，加强患者的责任意识，帮助患者从开始需他人协助康复过渡到能够自我独立进行康复训练，用图片和实例的方式减轻患者恐惧感。

1.2.2.3 借助微信平台的沟通 用微信通过添加患者私人账号的形式，白天由专人负责，晚上由值班人员负责。通过文字、图片及语音的方式，按患者不同的治疗时机具体指导患者的护理工作，耐心及时地回复患者疑问，有效排解患者心中恐惧，改善其不良负性心理，对于患者一些并发症，及时对症处理并耐心解释，加强其康复的信心，若有突发紧急状况，及时安排患者就诊医院。

1.3 观察指标及评价标准

护理干预前及干预后（随访至出院2个月后），收集患者希望水平、自我护理能力、生活质量、焦虑抑郁情绪，以及出院2个月后气切口分泌物细菌感染阳性率。对收集资料的人员进行统一培训，部分配合欠佳的患者可由家属协助完成。

Herth中文版量表（Herth hope index，HHI）包括现实与未来积极态度、采取积极行动和与他人保持亲密关系3个方面，共12个条目，每个条目有4个选择，分数1～4分，总分越高代表希望水平越高[7]。自我护理能力测定表（exercise of self-care agnecy scale，ESCA）包括自护责任感、健康知识水平、自我概念和自我护理技能4个方面，共43条目，每个条目5个选择，分数0～4分，总分数越高代表患者自我护理能力越强[7]。生活质 量 量 表（quality of life instruments for cancer patients-head and neck cancer，QLICP-HN）包括头颈部肿瘤特异性模板和恶性肿瘤共性模板，其中前者12个条目，后者27个条目，分数越高，生活质量越好[7]。焦虑抑郁评分。焦虑自评量表（SAS）评分和抑郁自评量表（SDS）评分具体程度为：50～59分为轻度焦虑或抑郁，60～70分为中度焦虑或抑郁，70分以上为重度焦虑或抑郁[8]。分数越低，代表患者焦虑抑郁情绪越低，所有患者SAS和SDS评分均在医院精神科医师或规范化培训的心理咨询师指导下填写。出院2个月后气切口分泌物细菌感染率。出院2个月后，在医师协助或指导下用取气切口处痰进行痰培养的细菌感染率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HHI、ESCA、QLICP-HN、SAS及SDS评分比较

干预前两组HHI、ESCA、QLICP-HN、SAS及SDS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察者各项评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组HHI、ESCA、QLICP-HN、SAS及SDS评分比较 [分，（x-±s）]

2.2 两组出院2个月后气切口分泌物细菌感染率比较

对照组出院2个月后气切口分泌物细菌感染10例（33.33%），观察组1例（3.33%），差异有统计学意义（χ2=9.017，P=0.003）。

3 讨论

喉癌是临床上常见的头颈部恶性肿瘤，如前所述，其发病率有逐年递增的趋势。临床上手术治疗由于破坏患者的喉部正常结构，导致其喉功能完全或部分丧失，患者出现一系列如失声、气道改道等术后并发症，这容易导致患者丧失对未来生活希望，在生理和心理的双重打击下，患者容易出现如焦虑抑郁等严重负性心理，最终使其生活质量变差[9]。而有研究显示较差的生活质量通常会影响患者的治疗效果和生存率[10]。所以，积极对喉癌术后患者进行有效的护理干预，通过改善患者的负性心理和生活质量，对于提高患者的治疗效果和生存率显得十分有意义。

有研究显示喉癌患者术后产生焦虑抑郁等负性心理情绪，主要跟术后发生言语、吞咽障碍、身体形象改变和担心术后复发等原因相关[11]。通过有效的护理干预，给予患者合理的支持，不仅能够帮助患者适应上述症状，同时能够给患者带来希望。同时较高的希望水平能够减缓患者压力，提高患者战胜疾病的斗志和信心，从而能够起到调节身心，超越并战胜自我等治疗性的作用[12]。本研究通过个案管理联合基于微信平台的延续护理，有效提高了患者的希望水平，同时研究结果显示观察组生活质量、SAS和SDS评分均优于对照组（P＜0.05），这也证实通过提高患者的希望水平，能够一定意义上改善患者负性心理状态和生活质量。个案管理是基于从前“粗线条”的护理方式，针对不同患者的不同特点，进行更佳个体化的管理和护理干预，谢竹音等[5]研究将其应用于进展期胃癌患者，取得了较好的护理效果，这同本研究符合。此外，由于各级医疗机构都在压缩平均住院日，因此喉癌术后患者无法长期住院治疗，更多地需要自我护理。因此在个案管理的基础上，运用现有的通信工具同患者有效沟通显得十分必要，微信平台具有方便、快捷和高效的特点，已经成为院外延续护理的一种重要方式[13]。本研究通过微信平台，有效指导患者的院外自我护理，继而提高患者护理质量，本研究结果观察组自我护理能力总分高于对照组，同时出院2个月后观察组气切口分泌物细菌阳性率低于对照组（P＜0.05），这进一步证实了通过基于微信平台的延续护理，不仅有效提高患者自我护理能，而且对于有效降低患者的并发症存在一定意义。另外，本研究通过微信平台，对患者疑问进行及时解答，疏通患者的负性情绪，积极鼓励患者的低落心理，继而有效的改善患者的焦虑抑郁情绪，最终能够提高患者的生活质量，这同黄晓琳[7]的研究符合。

综上所述，个案管理联合基于微信平台的延续护理用于喉癌患者，有效提高了患者希望水平和自我护理能力，改善生活质量，降低其焦虑抑郁情绪，是一种较好的护理干预手段。但应更进一步统计喉癌患者术后更多、更具体的并发症及其发生率，同时延长观察时间，以期提高本研究的说服力。