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分娩是产妇的一种自然的生理过程。初产妇因分娩疼痛所致的产程延长及分娩并发症，致使剖宫产率增加[1]。崔好胜等[2]研究显示，初次剖宫产率为40.3%，孕妇要求剖宫产率为14.4%(占初次剖宫产的35.9%)，呈上升趋势。剖宫产率的增高导致发生许多并发症，甚至影响再次生育[3]。分娩球联合自由体位分娩直接影响产程进展和分娩结局。分娩球弹性非常好，对孕产妇会阴体、腰部具有按摩作用，产妇还可以选取舒适的体位，能够有效分散注意力，提高分娩控制感[4]，可以降低硬膜外分娩镇痛的使用率[5]，减轻分娩疼痛感[6]和焦虑[7]。近年来，虽然许多研究者对分娩球联合自由体位助产进行了大量的研究，但其研究效果和研究结论却参差不齐，本研究将收集关于分娩球联合自由体位的分娩方式的随机对照试验(RCT)，通过Meta分析的方法，进一步求证助产士实施分娩球联合自由体位的分娩方式的效果，为临床工作提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1.1.1.1 研究设计

所有分娩球配合自由体位分娩的RCT。

1.1.1.2 研究对象

单胎足月头位初次妊娠；产妇无妊娠合并症和分娩禁忌证；有自然分娩意向；胎儿发育正常,未合并其他并发症。

1.1.1.3 干预措施

观察组：自由体位联合分娩球分娩(产妇宫口开大3 cm后进入待产室由助产士协助产妇第一、二产程根据其舒适度自由选择体位)；对照组：常规卧位分娩(第一产程取卧位，第二产程取膀胱截石位)。

1.1.1.4 结局指标

主要结局指标为总产程时间、剖宫产率、产痛。次要结局指标为分娩控制感、产后出血发生率。

1.1.2 排除标准

重复发表；资料数据不完整且通过联系原作者未获得原始数据；无对照的临床试验或联合采用其他镇痛方法；综述。

1.2 检索策略

中文检索词：孕妇、产妇、自由体位、分娩球、分娩等，计算机检索中国生物医学(CBM)、知网、维普、万方等数据库。检索时间：建库至2017年11月30日。采用主题词和自由词相结合检索，同时继续补充检索所得文献的参考文献，必要时手工检索。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者独立阅读文献题目和摘要，在排除明显不相关的研究后，获取可能相关的研究全文，进一步明确是否符合纳入排除标准。然后交叉核对纳入研究的结果，如有分歧则通过讨论或由第3位研究者仲裁是否纳入。数据提取由2名研究人员分别提取数据，再共同核对,若有分歧可通过讨论或请第3方研究者仲裁，缺乏的数据与相关研究负责人联系，予以补充。提取的主要数据包括：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表年份；②研究对象的基本特征，包括年龄、孕周、样本量、纳入及排除标准、基线可比性等；③干预措施，包括干预者、干预时间、干预的具体操作方法等；④结局指标及结果数据。

1.4 文献质量评价

纳入研究偏倚风险评估由2名研究者采用Jadad量表[8]的RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险，包括随机序列产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行数据分析。定性资料采用相对危险度(RR)作为合并效应量；定量资料采用均方差(MD)作为合并效应量，各效应量均要表明其点估计值和95%CI。通过Z(μ)检验与可信区间法对其进行检验，检验水准为α=0.05。异质性评价采用χ2检验，检验水准为α=0.10，同时采用I2统计量来衡量纳入研究的异质性大小，若P>0.10，I2≤50%，认为异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta 分析；若P≤0.10，I2>50%，提示各研究间异质性较大，进一步寻找异质性来源，并对可能导致异质性的因素进行亚组分析，在排除明显临床或方法学异质性影响后，采用随机效应模型进行数据合并分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库检索共获661篇文献，剔重后得168篇文献。最终纳入定量文献研究10篇[9-18]，均为RCT，共1 220例产妇，其中分娩球配合自由体位组610例产妇，常规卧位分娩组610例产妇。见图1。

图1文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究基本特征及方法学质量评价

分析该Meta分析纳入的10篇文献，其研究质量差异较大，只有1篇文献[10]为中等质量研究，为B级，其余9篇[9,11-18]文献质量低等，为C级。10篇文献都比较了病人的年龄、孕周等基线资料，结果均显示试验组和对照间基线可比。纳入研究基本特征见表1。方法学质量评价见表2。

表1 纳入文献的基本特征

注：①总产程时间；②剖宫产率；③疼痛感；④自然分娩率；⑤产后2 h出血量

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 分娩球联合自由体位助产对疼痛的影响

6项RCT[9,12,14-15,17-18]使用了分娩球联合自由体位助产对疼痛的影响为结局指标，同质性检验P=0.07，I2=51%，应用随机效应模型进行Meta分析显示，分娩球联合自由体位助产能有效减轻产妇的产痛[RR=0.54，95%CI(0.43,0.67)，P<0.05]。见图2。

图2 分娩球联合自由体位助产对疼痛的影响的Meta分析

2.3.2 分娩球联合自由体位助产对总产程的影响

4项RCT[10,12-13,16]使用了总产程作为结局指标，同质性检验P=0.84，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示分娩球联合自由体位助产可以缩短产妇总产程时间[MD=-97.51，95%CI(-130.87，-64.15)，P<0.05]。见图3。

图3分娩球联合自由体位助产对总产程影响的Meta分析

2.3.3 分娩球联合自由体位对降低剖宫产率的影响

纳入关于剖宫产率的6项研究中[9,13-15,17-18]显示，各研究间同质性好(P=0.53，I2=0%)，应用固定效应模型进行分析，结果显示，分娩球联合自由体位助产可降低剖宫产率[RR=0.48，95%CI(0.40，0.58),P<0.01]，认为分娩球配合自由体位能降低剖宫产率，见图4。

图4 分娩球配合自由体位对降低剖宫产率影响的Meta分析

2.3.4 分娩球联合自由体位助产对自然分娩率的影响

6项RCT[9,12-15,17]使用了分娩球联合自由体位助产对自然分娩的影响为结局指标，同质性检验P=0．03，I2=60%。采用随机效应模型进行Meta分析显示，分娩球联合自由体位助产能有效提高自然分娩率[RR=1.26，95%CI(1.12，1.42),P<0.05]。见图5。

图5分娩球联合自由体位助产对自然分娩率影响的Meta分析

2.3.5 分娩球联合自由体位助产对产后出血的影响

7项RCT[10-12,14,16-18]使用了分娩球联合自由体位助产对产后出血的影响为结局指标，同质性检验P=0.002，I2=70%。采用随机效应模型进行Meta分析，分娩球联合自由体位助产能减少产后出血量[MD=-49.49，95%CI(-55.30，-43.67),P<0.05]。见图6。

图6 分娩球联合自由体位助产对产后出血影响的Meta分析

3 讨论

本研究表明，分娩球联合自由体位能缩短产程时间，进而在分娩过程中及时闭合子宫血窦[24]；减少了因产程延长所导致的产后出血[25]。就产程时间和产妇分娩结局而言，总产程时间与自然分娩率呈明显负相关。因此，分娩球联合自由体位应用于助产能够使产妇在较短分娩时间中感受到舒适、自由，从而提高自然分娩的意愿，并最终提高自然分娩率，降低剖宫产率。产痛对孕产妇的影响不容忽视，减轻孕产妇产痛使其舒适自由安全迎接新生命至关重要。分娩球联合自由体位助产，其分娩球对会阴及腰部起到了支撑和按摩作用，转移产妇的注意力，在精神上实现了无痛分娩[21]；使用分娩球可以使产妇保持直立姿势，而直立位可以有效地缓解产妇的腰背部疼痛[22]。从这个意义讲，分娩球联合自由体位能够降低产妇的分娩疼痛。

本研究局限性如下：首先,仅检索了公开发表的中文RCT,未检索其他语种,最终纳入研究全是中文文献，在语言偏倚和发表偏倚上存在一定的风险；其次，由于部分研究原始数据不全面,不符合纳入标准,不能纳入本研究;再次,纳入研究中分娩球联合自由体位分娩方式在样本和方法学上存在一定异质性，其干预方案有差别，可能对合并结果造成一定影响。由于本研究纳入研究质量不高，希望审慎对待本研究结果，建议未来开展大样本、高质量的RCT，为产科分娩体位护理提供进一步证据支持。