刘兰花

(河南大学 黄河文明传承与现代文明建设河南省协同创新中心， 河南 开封 475001)

明代医学处于经验医学阶段，无论是医者还是患者，对医学的认知十分有限。即便如此，明代医者仍然凭借其积累的治病经验，发挥着救死扶伤、医病救人的重要使命，而广大患者出于对生老病死的畏惧，也不得不怀着急切、渴望抑或挑剔、质疑等复杂心态投医治病，以求慰藉。因此，明代的医患关系因诸种因素变得颇为复杂，成为明代社会关系的重要方面。处理医患关系关键在于了解医患冲突的背景及原因。有鉴于此，当代学者对明代医患关系作了深入探讨。近年来，有关明代医疗史的研究成果颇为丰富。在医病关系方面，前人相关研究成果主要有：邱仲麟从医疗市场、医家经营、诸医会诊、病家求医等方面梳理了明代医者与患者之间的关系与相关的医疗风尚[1]；马金生研究了明清医病纠纷的表现形式、处理方式及存在问题[2]，还从医患行为史、医患纠纷史、医患认知史、医患伦理史和医患形象史五个方面，探讨中国医患关系史研究的对象和路径[3]；张俊义则根据医者医案记载的治疗效果，分析了明代医患关系的特点及启示[4]；涂丰恩系统地研究了明清医患间的复杂关系，描述了明清医疗市场的运作状况[5]。以上研究揭示了明代医患关系的基本概况，然而对于明代医患之间复杂的互动关系产生的原因及背景却少有研究。基于此，本文拟从明代病者困境与医者困难、医疗信任与医患冲突、医者角色与执业环境等方面，考察明代民间医患之间的互动关系，以期通过梳理医患冲突之复杂生态，细化明代的医疗史研究。

医生、病人这两类不同的社会主体，经常会产生千丝万缕的联系。简言之，医病关系是相互成全的伙伴关系，亦是相互依存的主客体关系，表现为病者得治，医者得利。但在实践的过程中，病人苦恼求不到良医，医生的难题在于不能治愈患者之病以及随之带来的一些列问题。双方从各自的立场出发，使医患双方的关系极其复杂，出现了医患冲突和困境。

1 医者之困

医者作为诊疗的主体，在明代特殊的历史条件下，容易陷入巫、医不分，病者干扰以及各种不治之症的困境。中国古代巫、医共存，在一定程度上造成了病患盲信巫觋。即便延医诊病，“病者疑信半而姑听命焉，而又以好全恶危之心待之”[6]15，从而阻碍正常的医疗进程，加深医患之间的嫌隙。若病家患不治之症，医家亦有无法突破的局限性，有心而无力。

1.1 盲信巫觋

上古时期，人们对自然、社会的认知水平十分有限，病患治愈常被当作神迹再现，以为医生具有巫术，巫与医成为一体，即“巫彭始作治病工”[7]。随着人们认知水平的提高，巫与医的角色虽逐渐分离，但人们对巫医为神的认知依然根深蒂固，即使至明代，仍有民众“信巫不信医”[8]。同时，从医疗角度看，一些病症的确异于寻常，患者时常将医疗的效果视为神怪灵异。如明代医者龚廷贤曾遇一人狂躁不止，切其脉门并无反应，但“大指之下、寸口之上”[9]231仍有脉动，患者脉象被称为“鬼脉”，但龚氏以为此病是邪祟上身，不予开药，只说焚烧符咒、设坛送神即可。此外，据记载，明代世间常有奇疾，“疗治之方亦殊怪僻，非人意想所及者。”[10]因此，巫医的祭祀行为在一定程度上满足了民众的心理需求，“以为医药与巫觋，均索之冥冥，求人医不如求神医，而医遂见贱矣。”[11]信巫民众不惜跪拜巫医，花费重金，甚而割肉流血。而巫医利用民众盲目崇神的心理，游走于市井之间，从事着医疗活动。究其所以，落后的自然科学是以上迷信行为的根本原因。

1.2 病家的干扰

病者总是急于求成，期望药到病除，否则，便频频换医，或延请众医会诊。由于不同医生对病情的看法意见不一，便很难形成统一的诊疗方案，这不仅影响治疗效果，也会导致医者内部发生矛盾。有一人口舌生疮，延展至喉咙，病家延请孙一奎和陈姓喉科专医看诊，原本孙氏之药业已见效，不料病家又服食专医之药，以至性命垂危。孙氏对专医言：“汝用药只可吹入喉中，切不可敷于舌。”[12]107然“病非在皮层，而效求于旦夕，旦不效旦更，夕不效夕更。”[6]15道尽了医家之无奈。医者李中梓言：“或延医众多，互为观望，或利害攸系，彼此避嫌。”[13]9除此之外，病家还会出于各种原因对诊疗过程实施干扰，这导致明代的医患关系时常表现为病者主导而医者被动的形态。有一吴姓参军误服毒菇，寻景岳解毒，见景岳开出温阳之药，吴参军“疑不敢用”[14]425。有一老翁，突发中风，病情危急，孙氏与众医通力合作，终见成效，老翁欲吐胸膈之痰，众医阻止，但“公欲速效，决意吐之”[12]223，不料吐完便没了生息。受程朱理学影响，明人“男女有别”的观念尤为强烈。有一朱姓女子，恪守女训，患得疾病，请医诊脉，女曰：“吾手岂容他人近乎？不许。”[15]男医生与女病患之间不能发生身体接触，会导致望、闻、问、切的治疗方法“欲于四者去其三，吾恐神医不神矣”[14]779。概而言之，疾病治愈是医病双方通力配合的结果，“急而求医，医亦急而求术”[6]15，术欲急而求药，药欲效而求时，怎能希冀一药而瘥，况且频频换医，怎能奏效。若病家自认深谙岐黄之术，或对医家行为感到困惑不解；或又因男女之防观念的桎梏，病忌讳医等，这些对医家而言都是无法摆脱的困境。

1.3 难治之症

明代是中医发展的重要时期，但也面临诸多疑难杂症的挑战。如梅毒，即杨梅疮，“以其疮状类杨梅，故俗名为杨梅疮”。[16]所谓“不成何病瘦腾腾，月费巾箱药几楞，会是一时无上手，古方新病不相能。”[17]即描述了梅毒较之其他病症的复杂性和顽固性，即便医者有心医治也是无能为力。有一少年患病，腹胀如斗，“经医三十余人，见症皆骇而走。”[12]139面对疑难杂症，医者能平静接诊，已属不易。除了不治病症，误诊亦能致死。有一两岁幼子“感寒发热”[18]起初未作他想，采用常规温药，反使病情加剧，医者不禁懊恼诊断失误。明代新生致死病种很多，由于时代和技术的局限，当时医疗不能治愈一切疾病，况且误诊或延误诊治时机也时常伤人性命。

2 病家之惑

病人为免受疾病之苦，倾尽全力寻求良医，而医者或因医术参差，或因爱惜自身的名声拒绝医治，这对于病人而言是难以解决的困境。

2.1 难寻良医

明朝立国伊始便非常重视医学的发展，但大部分医疗资源集中在政府手中，医治的对象以官宦权贵为主，这种医疗政策表现为：“医药保健优先皇帝、皇室，其次大臣官僚，再其次军队，再其次人民。”[19]因此，民间患者寻医的渠道较为有限，主要为“延请平日熟识之医、由亲友邻舍举荐以及铃串等医自荐”[20]三种形式。但明代尚未建立“医疗市场业医者的资格审定与管理医疗市场等制度”[21]，“民间医学教育，则以家族传承、师徒传承、自学、私塾等为主要形式。”[22]这使明代民间医生鱼龙混杂，医者的行医行为并无官方颁予的行医执照，其行医途径更是形形色色，其中不乏有滥竽充数、招摇撞骗者，这些都使病者苦不堪言。在此情况下，明代医生的医疗水平难以保证。“人各师其见，家各颛其方，辞说丛衍，则译导难。”[6]16如有一妇人，胃痛不止，寻医诊治，“医有认为虫者，有认为火者，又有认为痰、为气、为食、为虚、为血、为寒者。”[12]208再如有人猝然倒地，不省人事，“一医作风治，一医作痰火治，俱罔效。”[9]69

2.2 医者惜名

对医生而言，“在医疗市场上经营自己的名声，当然成为脱颖而出的条件之一。”[5]147因此，医生的医术越高超，名气越大，随之产生的经济效益也与此成正比。但若遇到疑难杂症，医者则要承担救治无效的风险，一旦失败就会面临身价打折、名誉难保的困境。此外，病者为寻求良医，辗转轮换，在此过程中，难免服食他人之药，或不温不火，或每况愈下，对继任医者而言，还要承担前任医疗后果。如有一病者，遍寻名医而不瘥，始求孙一奎，孙据其脉象得出“法当补敛，前医皆作风治而用疏散，泄其元神将成柔痉”[12]100。又一刘姓病者，双手发麻、双目流泪，医者开出化痰之药，反而痰多臂痛，龚廷贤把脉才知“麻属气虚，误服前药，肝火炽盛，肝血干涸，筋无所养，虚而挛耳”[9]70。这都说明由于前任不识病症，会使继任医者的压力增大，如遇病家追责，也是权责难分，因此医者便会推诿就医，以求明哲保身，这在明代后期表现得尤为突出。“商品经济发展，社会风气奢靡，功利思想严重，社会各阶层竞相逐利，医家也深受影响，医德败坏，医术不精，导致明代地方医学问题严重。”[23]

2.3 医者定位暧昧

儒家士人历来皆以治平为己任，认为治病救人乃君子所为，然医者却以此谋财生利，所以从医者“多是庸俗不通文理之人”[24]。儒家认为只有读书仕进才是正经出路，故以行医为耻。即“巫医乐师百工之人，君子不齿。”[25]唐宋以降，不耻行医的观念有所改观，出现了“不为良相，亦为良医”[26]的说法，由此便为更多士子从事医疗事业提供了思想依据。但入仕的观念并未全然改变，尤其对于地方儒医而言，是儒是医自身也难以言明，甚至在接受病者的致谢时，也多不愿以医者自居，觉得作为医者有失身份。此外，中国古代并不存在现代意义上的医科院校，无法对从医人员进行专业化、系统化、完整化的医疗教育，对于民间行医人员的入行资格审核制度更是无从说起。这就意味着官方法律对民间医生缺少明确规范，民间医者身份不具备法律依据。因此，民间医生对自身职业定位的态度以及官方无效的监管，均导致医者缺失职业使命感，故而对患者来说出现了医者择病而医的困境。

3 医、病社会大环境

明代由于缺失健全的医疗规章制度，医病之间的权责划分不甚明确。相对于病家而言，医生这一职业的生态环境则更为宽松，医生在面对病患时拥有更多的选择空间。

3.1 医家术业之分

从医学领域来说，医生术业之分是导致医生推诿病人就医的原因之一。中医内科讲求由内辨症，涉及全身即大方脉，“只要掌握住‘辩证论治’的根本道理，便无所不可治疗。”[5]68故而内科便可当全科视之。但明代医学共分十三科，有“大方脉、小方脉、妇人、疮疡、针灸、眼科、口齿、接骨、伤寒、咽喉、金镞、按摩、祝由。”[27]医疗市场上既存在全科医生，也有专科医生，全科医生与专科医生的区别决定了不同的治疗程序。如一妇人患有“血虚咳嗽”[12]36，后因饮食不当，导致脾胃失衡，专科医生“作阴虚治”[12]36，继而投药，结果“胸膈愈胀”[12]36。后请孙一奎辩证治疗，才得痊愈。须知“一病而状百变”[6]15，专科之成药并不适合所有人群。再如，一小儿因饮食不畅寻幼科诊治，服用“清火化滞等剂”[14]426，结果导致呕吐，张景岳开出温胃之药，加以调整，才得妥善。与孙一奎、张景岳等内科医生不同，专科医生细分求精，限于专科，遂有“专科不足恃”之说，“头痛者救头，脚痛者救脚，而孰标孰本谁知。”[13]9因此，在明代医疗条件下，若想实现最佳的诊疗效果，不仅要求病患根据病情求医问药，而且要求医家依其所长开展术业划分。

3.2 药物流通环境

明代“医和药分工日趋明显，中医师专事诊病处方，药物则掌握在手工业者、商人或医官手中。”[28]商人有时出于逐利目的，不惜以次充好，甚至制造假药。《本草纲目》载：“今海南龙脑,多用火煏成片,其中亦容杂伪。”[29]《本草蒙筌》载：“收苦薏当菊花。”[30]《本草原始》载：蒲黄“世多以姜黄末掺麦面充之”[31]。假药在医疗市场的流通，使民众深受其害。一些医者为确保诊疗结果就必须兼任药剂师，“所以他们探视病人时，要带一名助手背药箱。”[32]药物是否真实有效，在很大程度上决定了诊疗的实际效果。

3.3 医治免责观

对病者而言，疾病得以治愈，不仅在于医家技艺高超，而且会被认为命不该绝；若无法痊愈，便只能托词“惟说命尽，作福未至”[33]，不会将所有责任都归咎于医生。在明代医疗环境下，病者求医诊治，不似皇家召见御医一般轻松便利，大多辗转费力，甚至家贫无力支付诊金，对一些人来说，遇到治病良医甚是难得，“病家延请惟艰，幸而至之，焉敢论其是非。即服药有误，反归于死者之命。”[34]医生面对“治而无功”的病者可择病而医，并且在治疗之前会告知治疗方案，因此，医疗后果就由病家承担。如有一人虚劳无度，久而成疾，体内多痰，就服用化痰类药，结果反而病情加重。于是请医者李士材为其诊病，切脉之后说：“痰得涩脉，一时难愈，况尺中涩甚，精伤之象也，法在不治。”[13]351其家人坚持用药治疗，服后略有好转，众人欢喜。但医生却说病根未除，按其脉象恐时日无多，果然数日即殁。凡逢此景，病者也不能追究医者责任。

3.4 法律权责划分模糊

对于医疗事故的处理，《大明律》载：“凡庸医为人用药、针刺，误不依本方，因而致死者，责令别医，辨验药饵、穴道，如无故害之情者，以过失杀人论，不许行医。若故违本方，诈疗疾病，而取财物者，计赃、准窃盗论，因而致死，及因事故，用药杀人者，斩。”[35]但实际上，“官府在处理医讼案上，往往会表现出一副息事宁人的态度。”[2]《盟水斋存牍》记载，医者陈国章为方又新的妾氏诊病，该女子因陈之过而亡，于是苦主将陈国章诉诸公堂。但官府念及陈氏并无害人之心，“仅杖国章之轻率渎宪而已”[36]。由此可见，民间医生的生存环境并不艰危，甚至对庸医的惩处也相对宽松，这是明代医疗管理制度的重要缺陷。如有一七旬老者，“过劳过饮，又伤于犬肉”[12]221，常州张氏为其诊疗后却出现“呕吐不止，胀痛转剧”[12]221，结果张氏不仅“不自咎”[12]221，反而扬言“吴少翁老年膈食，非其所宜”[12]221。凡此，庸医最多有损名声，却极少受到法律惩处。

3.5 舆论环境宽松

在明代的社会观念中，存在一种不会过分苛责医生的默契。明初，为有效控制民众、稳定统治秩序，在严行法治、震慑臣民之时，也大兴教化，朝廷颁发《六谕》，强调：“孝顺父母，尊敬长上，和睦乡里，教训子孙，各安生理，毋作非为。”[37]这种强制性社会治理模式，“使中国民族的整体性格又一次大幅度软化，将社会个体的自主性摧毁殆尽，人们原本不多的自尊意识更被扫除一空，奴性从明代开始。”[38]明中后期，“庸俗昏昧，不能疏通变化”[39]的庸医泛滥，民受其苦，但记录在案的却寥寥无几。统治阶层的教化训服，使得广大民众缺少维权意识，更多地倾向于反求诸己。可见医生所处的时代氛围相对宽松，在行医过程中，医者基本没有后顾之忧，甚至拥有更多的选择权，即便拒诊也无可厚非。

4 结语

明代医患之间实质上是一种自由的“买卖”消费行为关系，医者将自身的医术打包出售，患者报以酬谢，双方可根据彼此提供的资源属性来确定是否满足各自需求，一旦契合便达成“买卖”关系。但医病之间在互动接触时，时常将各自的“利益”需求最大化，一方面，医者为提高声誉、利于经营，不惜奔走于权贵，唯利是图，另一方面，病者寻医诊病力求速效，却又持质疑态度。明代医患之间交往愈深，二者的关系愈紧张。由于明代存在的医病大环境，病家的维权意识相对薄弱，官府层面的法律权责不明晰，而且社会舆论环境又对问题医生的容忍度较高，故而明代医患关系尚不至于陷入矛盾难调、纠纷不解的境地。由此可知，明代医患矛盾缓和盖与国家医疗体制的缺失有关。