穆安娜

（重庆市医疗保障局 重庆 404100）

本文以重庆试点为例，阐释国家组织药品集中采购和使用试点的主要做法，并利用重庆互联网电子交易平台提供的交易数据和反馈信息，分析实施效果，发现问题，提出思考建议。

1 实施步骤分析

1.1 落实责任，注重制度保障

1.1.1 建立工作组织。重庆市委、市政府主要领导作出专门批示，分管副市长多次专题研究部署相关工作，由市政府办公厅、医保、宣传、网信、财政、人力社保、药监等组成重庆市国家组织药品集中带量采购试点工作小组，落实责任，统筹协调，确保此次试点顺利实施。

1.1.2 出台配套措施。按照国家要求，在广泛征求相关市级部门、区县医保局、医疗机构、药品生产流通企业等意见基础上，拟定了《重庆市落实国家组织药品集中采购和使用试点工作的实施方案》,并报请市政府常务会议审议通过。相关市级部门根据方案细化措施，分别出台配套政策，制发了重庆市医疗保障局《关于执行国家组织药品集中采购和使用试点中选药品价格有关事宜的通知》、重庆市卫生健康委员会办公室《关于加强国家组织集中采购药品配备使用工作的通知》和重庆市药品监督管理局《关于开展4+7中选品种专项抽检工作的通知》等。

1.2 依托平台，做到准确高效

1.2.1 及时调整药品价格。按照整体部署，利用重庆药品交易所的互联网电子交易平台，完成25个中选品种及316个非中选药品的调整工作,调整后价格及时向医疗机构传导，3月20日，医疗机构按最新价格进行了调整。

1.2.2 快速签订电子合同。制定《国家组织药品集中采购和使用试点带量采购合同》，明确中选药品采购数量、30天回款等条款。通过平台发布电子协议签订通知，生产企业、配送企业和医疗机构通过平台在线快速签订电子合同，约束了生产企业、配送企业和医疗机构三方交易行为。

1.2.3 实现采购量精准控制。为保障中选药品使用，通过平台对各医疗机构采购中选药品目标量进行定点准确提醒，并设置全年任务量。各医疗机构在完成中选药品任务量的前提下，全年采购非中选药品数量按比例关系折算后不得超过中选药品，否则系统自动预警。

1.2.4 强化采购监测分析。通过采购历史数据研判，试点政策执行可能造成中选药品用量井喷，为防止药品供应不及时或供应不上，召开企业动员会，建立生产企业、配送企业中选药品库存定期报送制度，做好应急库存保障。完善平台系统功能，建立监测指标模型。自3月20日零时正式实施以来，平台每日报送监测报告，实时反映交易进展、结算等情况，有利于及时处置采购使用过程中出现的问题。

1.3 加强协同，发挥“三医联动”

1.3.1 协同药监确保质量。质量安全是试点工作的安全线，贯穿整个招采全过程、全周期。通过一致性评价的药品在质量、疗效上与原研、参比制剂处于同一层次，因此，国家把通过一致性评价的药品作为此次招采的基本条件。为了“降价不降质量”，重庆市药监部门加强监管，对中选药品实行“批批检”制度，定期报告质量情况，确保用药安全。

1.3.2 协同卫生确保使用。为畅通中选药品使用渠道，国家文件规定和重庆实施意见明确要求，医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求等为由影响中选药品的合理使用与供应保障。重庆市各级卫生健康部门将中选药品使用情况纳入医疗机构和医务人员绩效考核，督促医疗机构优先使用中选药品，确保在合同期内药品采购达到合同约定量。

1.3.3 发挥医保基金杠杆作用。重庆采取“双控、两金、一总额”措施，引导医疗机构优先使用中选药品。

一是采取双指标，确保完成任务量。公立医疗机构在完成2018年70%的中选药品任务量的基础上同时采购使用未中选药品，原则上，未中选药品数量按比例关系折算后不得超过中选药品使用量。

二是建立预留金制度，监测医疗机构采购序时进度。对协议医疗机构的中选药品采购进度实行按月监测、季度扣款、半年结算、年终清算方式，监测医疗机构中选药品采购进度，对未完成进度的，从应支付医疗机构费用款项中扣除当季度的中选药品未完成量的采购款，作为预留金。

三是落实医保基金预付制度。国家规定，医保基金按不低于采购金额的30%预付医疗机构。重庆明确，各级医保部门在签订三方购销合同后10个工作日内和在采购期第6个月末，分两次将中选药品采购总金额（每次预付50%）预付给协议医疗机构，提高医疗机构回款积极性，减轻企业交易成本。

四是以总额预算为抓手，建立奖惩机制。对合理使用中选品种、履行购销合同、完成任务量的，不因集中采购品种药品费用降低而减少总额预算额度。对医疗机构未完成中选药品计划采购数量的，同等额度降低次年总额预算额度。

1.3.4 严格执行国家医保支付标准政策。由于医疗机构除60%-70%采购量是中选药品外，可采购未中选药品，部分患者会使用未中选药品。经研判，对同一通用名下未中选药品支付标准调整后，存在患者自付费用增加，可能带来患者不满等风险。为此，分别召开部门和局内研判会，开展舆情监测，引导患者合理用药，顺利完成未中选药品支付标准调整，落实了国家医保发〔2019〕18号文明确试点地区各级各类定点医药机构执行同一药品支付标准政策的要求。

1.3.5 做好应急处置工作。强化风险防控，制定《重庆市落实国家组织药品集中采购和使用试点工作舆论导控及应急预案》。为及时处置应急工作，启动集中办公机制，医保局与卫生、药监、药品交易所等单位在医保局集中办公，联合处置应对试点出现的各类急难问题。建立全市采购群，畅通上下沟通渠道，区县实时报送落实国家组织药品集中采购和使用试点工作进度及问题，及时回应落实过程中的相关问题并予以指导。

1.4 强化培训，注重政策宣传

医保部门牵头召开全市启动部署暨培训会。医保部门对渝府办〔2019〕29号及医保配套措施、卫生健康部门对医院优先使用中选药品、药监部门确保中选药品质量和供应等，进行政策解读和工作部署。同步召开新闻通气会，统一宣传口径，下发宣传海报、折页，制作动画宣传短片，营造良好舆论氛围，确保试点工作顺利开展。

2 实施效果评析

2.1 中选药品采购量超出预期

自3月20日重庆试点实施以来，药品采购工作平稳顺利。医疗机构积极响应政策采购中选药品，截至6月30日，医疗机构累计发送中选药品订单19628笔，累计采购总数量1.06亿（片/粒/支），累计采购金额1.52亿元。25个中选药品累计采购量占约定采购量的153.27%，最高品种为左乙拉西坦口服常释剂型，占比975.64%，最低品种为氯沙坦口服常释剂型，占比为89.94%，超额完成计划量的药品有22个品种。

2.2 中选药品市场占有率提高

一是医疗机构积极使用中选药品。截至6月30日，中选药品采购数量占同通用名药品采购数量的83.77%，远高于重庆市“未中选药品原则上数量按比例关系折算后不得超过中选药品使用量”的规定，同时中选品种采购总金额在同通用名药品采购总金额中的占比达到68.09%。

二是中选药品的替代效果显现。中选药品采购数量与“基本可替代”药品采购数量比例为1.6:1；与非中选的原研药品采购数量比例为5.12:1。

2.3 中选药品配送、结算及时

112家配送企业负责配送中选药品，配送订单短时响应率持续维持在92.48%以上，库存药品充足，确保医疗机构用药需求。截至6月30日，医疗机构对中选药品平均收发票支付时间为7.6天，平均收货支付时间为30天。中选药品本市医疗机构医保累计结算中标药品发票4476笔，涉及药品总金额9886.04万元。

2.4 药品质量零投诉

截至6月30日，重庆市药监部门开展25个中选品种专项抽检，共抽样16批次，检验9批次，无不合格药品。在医生办公端设置“4+7”采购品种提醒，第一时间发现、跟踪、处置存在不良反应的可疑药品、可疑批次。目前，重庆市未接到对中选药品质量投诉和不良反应报告。

3 存在的问题

3.1 配送供货不均衡

重庆集大城市、大农村、大山区、大库区为一体，城乡地区差异大，虽然是直辖市,但相当于一个中等省的规模。对重庆药品配送工作而言，配送半径大，辐射距离远，物流成本高，因此，中选药品企业对基层医疗机构采购响应不积极，特别是偏远的医疗机构配送到位率低。为确保利润，生产企业压缩配送费用，由原来的6%-7%压缩到2%左右，导致配送企业配送积极性也不高。另一方面，不少民营医疗机构要求采购中选药品，但由于存在账期谈判、需符合两票制等因素，企业配送意愿不如公立医院强，中选品种非公立医疗机构到货率远低于公立医疗机构到货率。

3.2 医疗机构回款不及时

目前，存在个别医疗机构超过30天未支付货款的情况。通过调研，主要有四种情况：一是生产企业未及时将一票开给配送企业，受“两票制”政策要求，医疗机构无法完成确认收货。二是配送企业没有做到货票同行，未及时开具销售发票给医疗机构，导致医疗机构未能及时支付货款。三是医疗机构因自身原因未及时确认收货，或确认发票导致超期未支付。四是各级医疗机构采购中选药品积极性高，但对完成任务量外的采购量回款不积极。

3.3 试点药品覆盖面较小

此次“4+7”城市采购和使用试点中选品种，主要是针对高血压、高血脂、肝炎、精神疾病等常见的慢性疾病，从药品种类来说，覆盖面较窄。据统计，试点中选品种2018年采购金额占重庆市药品交易总金额的1.35%，试点执行以来，试点中选品种采购金额占同期重庆市药品交易总金额的2.53%，占比仍较小。本次试点区域较少，由于医保异地联网结算，参保患者在非试点省市使用中选品种，与重庆市存在同药不同价的情况，不利于规范异地就医直接结算工作。

4 思考与建议

4.1 完善带量采购中选药品有关政策

为保障药品供应及货款及时结算，应注意以下几方面：一是完成任务量的医疗机构，继续采购使用中选药品，追加医保预付金，保证回款；二是计划外的各级医保定点机构采购使用中选药品，按照已使用量金额拨付医疗机构，作为周转金；三是需进一步明确采购期结束后，采购价执行和医保支付标准统一等问题。

4.2 完善配送供货管理举措

针对偏远医疗机构、民营医疗机构配送到位率低的问题，进一步完善管理措施，把为偏远医疗机构、民营医疗机构及时供货与配送，纳入生产企业和配送企业必须完成的任务进行跟踪监测与检查，作为“确保”的重要目标进行考核，监督生产企业和配送企业认真履行应尽义务，实现中心城区医疗机构与偏远地区医疗机构、公立与民营医疗机构在供货配送上的及时响应与全面到位。

4.3 加强医疗机构回款督查

鉴于回款不及时的原因在于生产企业未及时开出“两票”中的第一票给配送企业、配送企业没有做到货票同行，即未及时开具销售发票给医疗机构，这就必须进一步厘清生产企业、配送企业、医疗机构各自的责任，疏通三者之间的链条关系。通过疏导和督查，建立三者各尽其责的及时回款机制。

4.4 扩大试点覆盖范围

此次试点城市只有11个，由于药品价格大幅度下降，形成“价格洼地”，给试点城市周边地区带来一定影响，出现跨区域购买中选药品现象。同时，由于试点城市中选药品价格降幅大，中选药品需求量大幅增加，除患者需求正常增加外，还存在不法分子倒卖低价中标药品的行为。因此，扩大试点覆盖范围，各地区同步实施，才能平衡解决试点新政策实施带来的影响。

4.5 适时扩大采购药品种类

此次试点明确采购数量、回款时间等，企业根据成本、市场份额等因素，给出更加优惠的价格。此次试点明显降低了药品交易成本，让药价趋向合理，行业生态得到净化。鉴于这些特点，应进一步完善带量采购制度，进一步扩大药品采购种类，让更多的患者得到实惠。

4.6 加快推动药品集中采购报销电子交易一体化

重庆推行药品采购全流程在线交易，签订合同、实施采购、资金结算、评价监管全程通过互联网平台实现，节约交易各方的交易成本。利用大数据分析监测交易，为政府部门决策提供参考。但是采购平台与医保系统结算数据没有进行对接，药品采购和医保报销数据不能同步监测和监管。因此，加快推动药品集中采购报销电子交易一体化，有利于促进药品信息共享，提高药品采购使用效率，强化医保基金监管等作用。