佘杨杨， 农晓琳

广西医科大学口腔医学院口腔颌面外科(广西南宁 530021)

随着人们对于牙齿美观的追求增加，越来越多的成年人寻求正畸治疗。由于成年人的适应性改建能力和骨组织代谢能力均不如青少年，牙移动慢，口周肌的改建适应时间更长；因此与青少年相比，成人正畸疗程和保持的时间相对较长，成人患者更容易出现牙周并发症及根尖吸收，在传统正畸治疗中，牙齿移动的速度一般为0.8～1.2 mm/月。传统正畸治疗时间一般需要2年左右，甚至更久[1]。因此迫切需要探索并发症少、治疗时间短的治疗方法以应用于临床实践。近年来，研究者们尝试着不同方法以实现牙齿的快速移动，目前有许多辅助方式可加速正畸牙移动，但大都停留在基础研究和临床试验阶段。其中，超声骨刀骨皮质切开术(piezocision)是加速正畸牙移动的安全有效手段。本文将从以下几方面进行超声骨刀骨皮质切开法加速正畸牙移动的文献综述，包括术式及优点、理论基础、临床应用、禁忌证及不良反应。

1 术式及优点

超声骨刀骨皮质切开术是基于皮质骨切开术的改良术式，Dibart等[2-4]实施超声骨刀骨皮质切开法，该术式通常在固定矫治器粘接后1周进行。行局部麻醉后，无需翻瓣，采用超声骨刀于邻牙间牙龈乳头下方行垂直牙龈切口，不需要横切口,经骨膜直达牙槽骨表面。运用超声骨刀经牙龈切口于皮质骨表面形成约3 mm深槽沟后缝合。如有需要也可通过钝性分离形成骨膜下隧道进行植骨。这个隧道通常位于尖牙与邻牙之间以及两颗中切牙之间。术后使用抗生素和非甾体抗炎药物，以及洗必泰口内冲洗2次/d，每2周加力1次。

使用此法的优点主要是超声骨刀操作简单方便，超声骨刀骨皮质切开法可减少术中及术后并发症。该方法可提供良好的术中可见性，而且由于其微米特性和选择性切断，电刀可安全和精确切割骨组织而不破坏相邻的牙龈黏膜和神经，无坏死性损伤[5]。因为它只适用于矿化组织，所以可保留软组织和血液供应。因此可以避免常规刀具带来的牙髓血流量减少、牙髓活力丧失以及血管损伤等风险[5]。并且对于牙周健康的患者，骨皮质切开不会导致边缘骨减少[6]。Vercellotti等[7]比较了超声骨刀与标准金刚石或硬质合金钻头作用于猎犬的术后骨愈合率，结果表明超声骨刀组的骨愈合比传统硬质合金和金刚石钻组更好。超声骨刀给患者施加的压力相对较低，这可能有助于手术后的细胞修复[8]。

2 理论基础

早年的研究认为骨皮质切开术理论基础是基于区域加速的现象(regional acceleratory phenomenon, RAP)和正常骨愈合机制。在正常的情况下，加速成骨正畸过程是一种对伤害性刺激的局部反应，任何区域的伤害性刺激(如骨皮质切开)均可以激发区域加速的现象。RAP增加了组织重组以及局部软硬组织的重塑，在初始阶段是由于破骨细胞的骨皮质孔隙度活动增加造成的。RAP过程包括骨和软骨的生长，加速骨代谢和骨塑形[9]。RAP虽然是短暂的，但是持续的机械刺激可引起骨质疏松。在骨皮质切开切口部位以及邻近骨发生脱矿，从而导致区域骨密度降低，牙齿移动阻力变小，使牙齿快速移动。区域加速的现象开始于骨皮质切开术后几天，在1～2个月内达到峰值，可能需要6～24个月消退[10]。

近年来许多学者通过建立动物实验模型探究骨皮质切开术辅助正畸治疗过程中牙移动的加速情况。Sanjideh等[11]对猎犬单侧下颌第二前磨牙(目标移动牙)颊舌侧行骨皮质切开；双侧上颌颊侧均行骨皮质切开，4周后随机选择一侧上颌颊侧行二次切开，目标移动牙为上颌第三磨牙。结果发现骨皮质切开后牙齿的运动率增加，下颌牙移动峰值在第22～25天之间，然后减速。该研究还发现4周后行二次骨皮质切开术与只进行初始时切开一次相比，二次切开能在较长时间内保持更快的牙齿移动速率和产生更大的牙整体移动，但是差异不大。除了探究牙移动的加速情况外，也有少数研究分析不同的力值对于牙移动速度的影响。Murphy等[12]分析不同大小的力及不翻瓣骨皮质切开术对于大鼠牙移动的影响，结果发现在14 d时，不同组目标移动牙的移动速度无显著差异。

另外，也有学者开展骨皮质切开加速牙齿移动的具体分子机制研究。Baloul等[16]研究发现破骨细胞的RNA标志物以及关键调节因子如核因子κB受体活化子配体(receptor activator of nuclearfactor-κB ligand, RANKL)、巨噬细胞集落刺激因子(macrophage colony stimulating factor，M-CSF)、骨保护素(osteoprotegerin，OPG)、降钙素受体(calcitonin receptor, CTR)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b(tartrate-resistant acid phosphatase 5b,TRACP-5b)和组织蛋白酶K(cathepsin K)的表达增加，这些指标在第1周达到最高水平，2周后下降至原有水平。Han等[19]研究发现在术后第3、5、7和14天目标移动牙张力侧牙周组织的BMP2 mRNA和蛋白表达在超声骨刀组均明显高于对照组，因此超声骨刀促进大鼠正畸牙齿移动可能与BMP2的表达增加有关。对于超声骨刀骨皮质切开术辅助正畸治疗的基础研究可以为其临床应用提供依据。

3 临床应用

3.2 矫正前牙唇倾，加速前牙内收 Sakthi等[24]采用骨皮质切开辅助正畸法矫正上下颌牙齿前倾，结果显示实验组(n=22)上颌牙内收平均速度1.8 mm/月，下颌平均速度1.57 mm/月；对照组(n=18)上颌牙内收平均速度1.02 mm/月，下颌0.87 mm/月。实验组4个月支抗丧失为0.6 mm，对照组则为1.8 mm。

3.6 增强牙齿矫正术后的稳定性 美观且稳定是正畸医生和患者共同的追求。正畸治疗后出现复发是一个令人头疼的问题。有研究发现骨皮质切开术辅助正畸治疗的稳定性比传统正畸治疗好[27]。但是治疗结果长期稳定性缺乏相关临床证据，尚需更多的大样本、前瞻性研究以验证其治疗的长期稳定性。

4 禁忌证及不良反应

4.2 不良反应 外科手术总是伴随着风险的，但是只有少数文献提及其不良反应，Al-Naoum等[21]研究发现50%的患者在术后第1天，30%的患者在术后第3天感到中等疼痛和不适。超声骨刀骨皮质切开后50%的患者出现瘢痕[28]。Gantes等[29]研究发现1例患者术后出现皮下血肿，轻微的附着丧失。Patterson等[30]发现超声骨刀组相对于传统正畸方法有更多的根吸收。但是Abbas等[28]通过随机对照试验发现超声骨刀组相对于传统骨皮质切开组尖牙牙根吸收更少。

5 结语

超声骨刀骨皮质切开术辅助正畸治疗是实现正畸牙齿快速移动的良好方法，具有安全、微创的优势，能够缩短治疗时间并减少牙周并发症。但目前尚需更多高质量的随机对照试验来了解其术后并发症及复发率，为临床应用提供参考和依据。