,

中山大学附属第七医院放射科(广东深圳 510107)

脑转移瘤占所有成人脑肿瘤的40%，颅外恶性肿瘤向颅内转移为20%～40%[1]，这种颅内转移发生率取决于原发肿瘤的组织学类型：肺癌占20%，黑色素瘤占7%，肾癌占6.5%，乳腺癌占5.1%，结直肠癌占1.8%[2]。肿瘤可以通过血行、淋巴、解剖孔道转移至脑的不同部位，其中包括颅骨、硬膜、软脑膜、脑实质，甚至包括脑室、垂体、桥小脑角区等不典型部位的转移瘤[3]。结合临床病史，颅内多发脑转移瘤其影像学诊断一般不难。影像学对脑转移瘤诊断的难点在于肿瘤单发、肿瘤转移到罕见部位或肿瘤征象不典型。现结合临床典型病例进行影像学诊断和鉴别诊断分析。

1 颅内脑实质单发转移瘤

1.1 影像学分型和表现 脑实质单发转移瘤可以按肿瘤的大小和形态分为结节状(≤3 cm)、肿块状(>3 cm)和环状。

1.1.1 结节状单发转移瘤 转移结节较小，影像学多以不规则水肿为主要表现。

病例1，男，58岁。头疼20多天来诊。影像特征为右侧顶叶中央后沟内侧片状不规则T1WI低信号(图1-A)，T2WI高信号(图1-B)，T1WI增强后小结节强化(图1-C)，诊断为结节状转移瘤(肺癌脑转移)。

A：右侧顶叶中央后沟内侧片状不规则T1WI低信号；B：T2WI高信号；C：T1WI增强后小结节强化

图1结节状转移瘤(肺癌脑转移)影像

1.1.2 肿块状≥3 cm实性肿块 病例2，女，69岁。头疼、失眠数月来诊。患者MR检查显示左侧额叶团块状T1WI低、稍高混杂信号(图2-A)，T2WI等-稍高信号，肿块周围水肿T2WI高信号(图2-B)，增强扫描团块明显强化，边界清楚，水肿不强化(图2-C)，诊断为肿块状转移瘤(肺癌)。

A：左侧额叶团块状T1WI低、稍高混杂信号；B：T2WI等-稍高信号，肿块周围水肿T2WI高信号；C：增强扫描团块明显强化，边界清楚，水肿不强化

图2肿块状转移瘤(肺癌)影像

1.1.3 环状转移瘤 病例3，男，46岁。头晕头痛1年(发作性阵痛)，伴右侧肢体乏力半年前来就诊。患者MR检查显示左侧额叶团块状T1WI低和等混杂信号(图3-A)，T2WI等-高信号并不均匀，肿块周围水肿T2WI高信号(图3-B)，增强扫描呈花环样强化，边界清楚，水肿不强化(图3-C)。诊断为环状转移瘤(肺癌脑转移)。

A：左侧额叶团块状T1WI低、等混杂信号; B：T2WI等-高信号并不均匀，肿块周围水肿T2WI高信号; C：增强扫描呈花环样强化，边界清楚，水肿不强化

图3环状转移瘤(肺癌脑转移)影像

1.2 病例读片解析及鉴别诊断

1.2.1 影像难点解析 单发转移瘤注意观察要点：(1)肿瘤的形态，多以结节状(如病例1以小结节和大面积水肿，呈现“小瘤灶大水肿”典型脑转移瘤表现。若无水肿的转移结节灶，平扫容易漏诊，建议临床怀疑颅内转移时应增强扫描。(2)转移瘤出血征象，一般为少量出血(如病例2)，肿块内密度/信号不均匀，出血灶使T1WI稍高信号、T2WI实质部分等低信号。肿瘤边界清楚，水肿明显。(3)肿瘤呈环状，中央低密度/低信号，增强后呈环状强化，转移瘤相对于其他肿瘤，其边界相对清楚，较规则的环状(如病例3)，瘤周边无“卫星”强化灶。这种形式的转移瘤需与脑胶质瘤、脑脓肿、中枢神经系统淋巴瘤鉴别。(4)转移瘤年龄偏大，病程较短，所谓病程短主要是患者出现症状到影像学检查的时间一般在3个月内。(5)身体其他部位有癌肿原发灶时脑部病灶均应首先考虑转移瘤。

1.2.2 单发脑转移瘤和恶性胶质瘤的鉴别诊断 两者在临床表现及MR常规检查表现甚为相似，但治疗及预后截然不同，其鉴别诊断一直是影像学研究的热点。目前主要通过MR功能成像技术，包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、磁共振波谱成像(MRS)等鉴别：(1)DWI：大多数研究重点放在瘤周区的ADC值的测定[4-5],认为恶性胶质瘤瘤周区仍有肿瘤细胞浸润，ADC值低于转移瘤的瘤周水肿区。但也有少数研究持否定观点，认为ADC值不能鉴别瘤周区肿瘤浸润和血管源性水肿[6]。(2)PWI：有研究表明转移瘤与恶性胶质瘤的肿瘤实质区的rCBV接近，灌注无差异；而瘤周水肿区rCBV值，转移瘤均低于恶性胶质瘤。可能是由于胶质瘤比转移瘤血供丰富,肿瘤血管密集增殖程度高、肿瘤细胞浸润有关[7]。(3)MRS：两者肿瘤实体部分无明显差异，均表现为胆碱(Cho)增高，N-乙酰天门冬氨酸(NAA)和肌酸(Cr)下降。鉴别诊断的重点在于瘤周水肿区：恶性胶质瘤瘤周水肿区常有肿瘤细胞浸润,引起 Cho增高，NAA和Cr下降；而脑转移瘤瘤周水肿NAA、Cr、Cho变化不大，基本在正常范围。

1.2.3 与脑脓肿鉴别 脑脓肿增强扫描呈环状强化、较均匀一致的薄壁、无壁结节，周围水肿以轻、中度片状水肿为主，DWI脓肿为高信号、ADC低信号弥散受限，二者的鉴别诊断并不困难。

1.2.4 与脑淋巴瘤鉴别 CT平扫示脑淋巴瘤等密度或较高密度，MRI显示T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，信号多均匀(有免疫缺陷者病灶可见坏死)肿瘤血供并不丰富,但肿瘤以V-R间隙为中心生长, 对血管壁的广泛浸润导致血脑屏障严重破坏，增强扫描肿瘤呈团块状明显均匀强化，可见“握拳”征；有坏死者呈环形强化。病变主体多位于胼胝体、丘脑等大脑深部中线位置。因为淋巴瘤细胞核大细胞质少，细胞排列紧密，DWI可见病灶弥散受限[8]。

2 脑转移瘤的不常见部位

转移瘤的血行性转移最好发于大脑半球、小脑、脑膜。发生在罕见部位往往不容易想到转移瘤而误诊。

2.1 转移瘤罕见部位和影像学表现

2.1.1 转移瘤发生在脑室内 病例4，女，50岁。MRI显示左侧脑室三角区内囊实性肿块，T1WI低、等混杂信号(图4-A)，T2WI等-高信号，脑室正常形态消失(图4-B)，增强扫描呈囊实性强化，脑室脉络丛前移(图4-C)，诊断为脑室内转移瘤。

A:左侧脑室三角区内囊实性肿块，T1WI低、等混杂信号; B:T2WI等-高信号，脑室正常形态消失; C:增强扫描呈囊实性强化，脑室脉络丛前移

2.1.2 转移瘤发生在脑干 病例5，女，53岁。结肠癌脑干转移。MRI显示中脑左侧大脑脚肿胀，T1WI类圆形低信号(图5-A)，T2WI等低信号，周边水肿高信号(图5-B)，增强扫描呈环状强化(图5-C)。

A:中脑左侧大脑脚肿胀，T1WI类圆形低信号;B:T2WI等低信号，周边水肿高信号;C:增强扫描呈环状强化

2.1.3 转移瘤发生在垂体柄 病例6,女，43岁。乳腺癌垂体柄转移瘤。MRI显示鞍上垂体柄结节，矢状面结节紧压垂体-鞍膈后部下陷，T1WI等信号(图6-A)，T2WI等-高信号(图6-B)，增强扫描呈结节强化，正常垂体柄消失(图6-C)。

A:鞍上垂体柄结节，矢状面结节紧压垂体-鞍膈后部下陷，T1WI等信号; B:T2WI等-高信号; C:增强扫描呈结节强化，正常垂体柄消失

图6垂体柄转移瘤(乳腺癌)影像

2.2 病例读片解析及鉴别诊断 上述病例均为发生在脑转移瘤的少见部位(脑室、垂体柄、脑干)，既往报道这些不常见部位的转移瘤主要来源于肺、肾脏、胃肠道、乳腺等恶性肿瘤。读片分析：(1)脑室内转移瘤的特点为孤立性的脑室内脉络丛转移，脑室扩大或被肿瘤填充(如例4)，鉴别诊断主要是与原发于脑室内肿瘤如室管膜瘤、脑膜瘤、脉络丛乳头状瘤等鉴别；(2)脑干、桥脑小脑角区(CPA)转移仅发生在颅内转移瘤的0.9%。CPA转移瘤的影像学特征包括T2WI序列和Flair序列上肿瘤等-低信号(可能是转移瘤易出血，如例5)，还可以观察到邻近小脑和脑干血管源性水肿[9]；(3)垂体转移瘤约占颅内转移的1%[10]。乳腺癌和支气管癌是垂体转移瘤最常见的原发肿瘤，MR表现为鞍内和鞍上结节，无蝶鞍扩大或骨质破坏，哑铃形肿块伴鞍膈凹陷是垂体转移瘤的特征[11]，病例6矢状面显示肿瘤结节紧压垂体，鞍膈后部下陷。这些不典型转移瘤影像学的诊断要依赖于癌肿病史，若伴有脑实质内多发转移病灶，转移瘤的诊断可以成立。

3 征象不典型的脑转移瘤

3.1 读片病例和影像学表现

3.1.1 囊性脑转移瘤 病例7，男，59岁。CT平扫示右额叶巨大囊性病灶，囊壁T1WI等密度，囊内低密度(图7-A)，增强扫描呈环形强化，囊壁厚薄不一，靠近皮层囊壁厚而不规则(图7-B)，诊断为囊性转移瘤。

3.1.2 出血性脑转移瘤 病例8，男，62岁。左侧肢体无力，急诊头颅CT平扫显示右顶叶圆形团块高密度影，周边水肿，诊断脑出血(图8-A)。1周后病情无好转，复查MR，显示T1WI高信号(图8-B)，T2WI高信号(图8-C)，增强扫描示高信号团块的上后缘小结节等信号(图8-D、E)，胸部CT左上肺纵隔面团块-肺癌并阻塞性肺炎(图-8F)。诊断为出血性转移瘤(肺癌脑转移)。

A:CT平扫示右额叶巨大囊性病灶，囊壁T1WI等密度，囊内低密度;B:增强扫描呈环形强化，囊壁厚薄不一，靠近皮层囊壁厚而不规则

图7囊性转移瘤影像

3.1.3 无明显水肿的转移瘤 病例9，右顶叶小结节T1WI稍低信号(图9-A)，T2WI高信号，结节周边无水肿(图9-B)，增强扫描呈小环形强化(图9-C)。

3.2 病例读片解析及鉴别诊断 影像学征象不典型脑内转移瘤如表现为囊性、囊实性病变，形态不规则、瘤周水肿不明显、增强扫描呈斑点状、线条样等，这类转移瘤不典型的影像学征象其诊断与鉴别诊断均困难。本组病例7囊性转移瘤与分化较好的胶质瘤形态极相似，本例术前误诊为星形细胞瘤。分析本例，除年龄稍大支持转移瘤外，(1)注意肿瘤环壁的完整性，一般囊性转移瘤其环壁完整，胶质瘤的环壁多呈不规则或壁结节；(2)增强扫描除强化的肿瘤环外，周边无“卫星灶”,即其灶周水肿区无肿瘤成分，而胶质瘤灶周水肿区仍存在肿瘤成分(斑点强化灶)。病例8是以脑卒中急诊入院，当时诊断脑出血，治疗1周后病情无好转而复查MR，肿瘤出血的亚急性血肿，MR表现为T1WI、T2WI均为高信号，但肿瘤外上方有一等信号结节，如果不仔细观察分析，仍容易误诊为单纯血肿。肿瘤出血或以全瘤出血为主的肿瘤，以转移瘤多见。无水肿表现的脑转移瘤多为早期转移，有癌肿病史者必须加增强扫描，只要能把病灶显示，结合病史一般不难诊断。

A：CT平扫示右顶叶圆形团块高密度影，周边水肿；B：T1WI高信号；C：T2WI高信号；D、E：增强扫描示高信号团块的上后缘小结节等信号；F：胸部CT左上肺纵膈面团块-肺癌并阻塞性肺炎

图8出血性转移瘤(肺癌脑转移)影像

A：右顶叶小结节T1WI稍低信号；B：T2WI高信号，结节周边无水肿；C：增强扫描呈小环形强化