史军华， 张体江， 张道恩， 胡莉

遵义医学院附属医院 1放射科， 2病理科(贵州遵义 563003)

国家癌症中心2017年《中国肿瘤的现状和趋势》报告显示，乳腺癌为我国女性癌症的首位。乳腺病变的强化与恶性程度密切相关，普通乳腺X线摄影对仅表现为钙化的早期癌是最佳影像检查手段，但因无法提供血供信息临床诊断受限。常规乳腺X线成像为重叠影像，病变易被周围腺体掩盖，尤其是致密型腺体，会出现假阴性或病灶显示欠清。对比增强能谱X线摄影(contrast enhancement spectral mammography,CESM)应运而生，它是通过注射造影剂有效消除组织重叠对病灶的遮盖，实现对肿块真实形态的优化显示，并提供血供信息。CESM利于乳腺的整体观察,可实现血供信息与病变形态的完美对应。利于形态学上呈良性表现的恶性病变的检出，和临床上触及类肿块病变的鉴别，可提高乳腺X线诊断准确率及恶性病变检出率。显然，CESM检查因其较高的敏感度、特异度和准确度成为一种应用前景良好的新技术[1]；既往文献多着重于CESM剂量安全性、诊断良恶性的区分，与普通乳腺X线、磁共振诊断准确度、特异度的比较，以及诊断效能的研究[2-5]。对于部分病变磁共振有强化显示、而CESM却无强化机制尚不清楚，有待于进一步研究[3]。本文基于128个临床病例的研究，并进行文献回顾，总结CESM的优势及不足，利于临床合理选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究是对2017年1月至2018年2月期间128例共141处乳腺病变进行回顾性分析，注射对比剂是为了进一步评估不均质密度乳腺的背景强化的状况，凸显病变，帮助钼靶诊断。如肿块、结构紊乱区、局限性不对称致密或可疑微钙化，提供可疑区血供的信息，增加病灶的诊断信息量。经核芯针穿刺活检或外科手术获得组织学病理结果者纳入研究，具有肾功能损害、妊娠或有造影剂过敏史的患者被排除研究之外。

1.2 机型 采用美国GE的 Senographe DS Senobright 全数字乳腺机；使用Snnography Essential能谱成像以获得相当于普通乳腺摄影的低能图像和显示强化区域的高能与低能减影后的图像。对比剂碘海醇(含碘 300～350 mg/mL)剂量为1.5 mL/kg。经高压注射器以3 mL/s的速率从上臂静脉注入，注射完成约2 min后，压迫乳腺拍摄头尾位和内外斜位片，进行高、低能量曝光。每例患者的摄片过程在7 min内完成。投照位置摄片时，在一次压迫的1.5 s内连续获得一次低能和一次高能曝光。每个摄片体位在工作站上均可获得2张图像，即低能图像和经过特定算法处理的高能减去低能的减影图像。

1.3 图像分析 两位副高以上医师采用双盲法阅读低能图和CESM图像，低能图是必要的，尤其是对可疑细小钙化簇增强前后的对比，和观察那些无强化的肿块及局限性不对称致密。乳腺病变的评价根据2013版乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)标准[6]。

2 结果

2.1 病变病理 128例患者共检出乳腺病灶141个，其中13例为双侧病变。恶性病变共39例，良性病变共89例，恶性病变中有1例是双侧乳癌。浸润性导管癌35例(7例同时伴有导管原位癌)，1例为Paget病，1例为黏液癌，1例为导管内乳头状癌，1例为淋巴瘤。良性病变中囊肿33例(积乳囊肿1例)，纤维腺瘤28例，囊肿伴纤维腺瘤共存的有6例，1例为导管内乳头状瘤，1例为腺病，1例为非增生性纤维囊性变，1例为浆细胞性乳腺炎，增生18例。

2.2 背景强化 在乳腺背景强化中，16例无背景强化，97例低度背景强化，6例中度背景强化，9例高背景强化，除了9例高背景强化乳腺及12例无强化的病变以外，其余在形态学上CESM较普通X线对病变均有优化显示。

2.3 强化特点 病变按强化特征分为肿块样强化及非肿块样强化。其中，恶性病变中肿块样强化占52.5%(21/40)，环形强化占15%(6/40)，非肿块样强化占32.5%(13/40)；良性病变中，有9例囊肿、2例纤维腺瘤、1例导管内乳头状瘤均未见强化。见图1～3。本组病例CESM的敏感度达100%，诊断准确度达96.88%。39例恶性病灶中，14例(35.9%)因仅表现为钙化或结构紊乱区，肿块及局限性密度增高影，单独依靠低能图无法确定良恶性。

A：女，38岁，低能图显示乳管扩张(白箭所示)，内见类圆形稍高密度小结节影(黑箭所示)，病理为导管内乳头状瘤；B：显示病变强化的减影图，箭头所示小结节无强化

图1左乳的CESM图

A：女，43岁，右乳低能图病变范围显示欠清； B：减影图凸显病变，明确显示病变累及乳头；病理为浸润性导管癌

图2 CESM有助于明确病变范围

3 讨论

本组病例因入组患者乳腺的阳性体征较明显或超声的BI-RADS分类较高，故阳性率较高。病变在CESM中均有显示，敏感性达100%。128例患者中，除了1例浆细胞性乳腺炎表现为多区域性明显强化、边缘较清楚，因无任何炎性外观误诊为乳腺癌；1例表现为小结节状边缘略模糊轻度强化的非增生性纤维囊性变误诊为导管内乳头状瘤，1例轻度类肿块样强化的腺病因外伤病史误诊为脂肪坏死，1例淋巴瘤误诊为乳腺癌外，其余诊断均符合病理，准确度达96.88%。总结，部分慢性浆细胞性乳腺炎X线表现与乳腺癌很相似，临床上要考虑到慢性炎性的可能，结合病史很有帮助，必要时MRI检查，乳腺癌波谱成像出现乙酰胆碱峰利于鉴别。

A：显示类肿块影，边界欠清、密度不均(黑箭头指所示)、前方见血管影(白箭头所示)；B：类肿块内密度不均的差异减小、部分边缘强化(黑箭头所示)；C：肿块的边缘清晰显示(黑箭头所示)；D：肿块呈环形强化、内部未见强化，提示先前显示肿块内部的密度不均是腺体重叠形成的假象；肿块下方见血管影(黑箭头指示)。病理为囊肿、周围见炎性细胞

图3 CESM后处理的动态减影图

对密度均匀、轻中度均匀强化、边界欠清的大肿瘤，要考虑到淋巴瘤的可能。CESM已证实对区分良、恶性病变有意义[7]，对于临床触及肿块或超声无法定性的乳腺病变可为优选。本组恶性病例中，约35.9%低能图无法定性，依靠强化信息提示了恶性生物学特征，明显提高了恶性病变的检出；对于不规则形或边缘模糊的肿块，当出现不均质或内部明显强化时需排除恶性可能；脓肿形成的空洞、囊肿合并感染、纤维腺瘤及医疗操作或外伤引起的血清肿或浸润性导管癌均可能出现环形强化，需结合临床诊断良恶性。

综合本组病例与文献复习，发现CESM有如下优势。首先，与乳腺X线摄影和磁共振对比，CESM检查快、舒适度好且性价比高，背景强化不受月经周期的影响，检查时间更为灵活[8]，形态学与强化信息完美一致，可以检出部分形态学上良性表现的恶性病变。如病例中的黏液癌，低能图上呈边界清楚、边缘光滑的典型良性形态学特点圆形肿块，剪影图却显示厚薄不均的环形强化且强化欠均匀，提示恶性可能；结合临床，肿块虽然边缘光滑却活动度欠佳，影像综合诊断提示恶性，术后病理证实为粘液癌。乳腺X线是重叠影像，CESM消除了正常组织影响，有助于病变真实形态、范围的观察。后处理造影剂动态变化图可明确病变与周围组织的关系。本组乳腺无或低背景强化比例为88.3%， 除12例病变无强化外，CESM较普通X线病变形态均有优化显示。而对小病灶的检查，磁共振由于平扫与强化序列选择的扫描层间距与层厚不同，层面不一定匹配，对于病变形态学与强化区的观察可能不完全一致，部分病变的MRI形态或血供信息不如CESM更具有特点。

其次，CESM可提高仅以钙化为表现的早期癌的检出，并可减少乳腺筛查的召回率和不必要的活检。乳腺X线对钙化的检出最敏感，但无法明确血供情况,而磁共振虽能很好的显示强化却无法显示钙化。CESM结合了两者的优势，将钙化区域的强化特征准确显示，利于仅以钙化为表现早期癌的检出。磁共振对钙化不敏感，部分乏血供又仅以钙化为表现的原位癌，磁共振检查易被忽略[9]，CESM与MRI相比敏感度略差但具有更高的特异度[10]，可降低普通乳腺X线及磁共振诊断的假阳性[11]。对可疑钙化灶CESM图未见任何强化时，结合临床可适度降低BI-RADS的分类，动态随访；但形态学上有恶性提示时，即使无血供显示也需要活检排除早期原位癌的可能。

最后，对于乳腺X线上的结构紊乱区，CESM对无任何异常血供的良性结构紊乱的诊断准确率高，并具有较高的阳性预测值[12]；减影图上显示有强化，首先需结合病史排除近期穿刺或术后瘢痕引起的正常强化，对于异常强化的患者，文献报道恶变比率较高[13]，推荐乳腺磁共振检查或活检明确病变性质。在乳腺病变中，CESM的强化方式和程度不仅可以明确肿瘤是否存在，减影图像同时可发现多灶、多中心或对侧病变。对于多灶病变，CESM还有助于判断哪个病变更需要活检，提供预后信息，如恶性的明显强化及不均质强化是乳腺癌患者无病生存的不利因素[14]。也可随访检测新辅助化疗的效果。

CESM也存在一些不足。第一，CESM对于一些乏血供的肿块会出现假阴性，还有一些病变位置特殊或位于腋窝深部的病变因体位影响可能会无法显示；对于极少数病变，CESM即使无任何异常强化也存在恶性的可能，如导管原位癌、黏液癌和部分转移瘤[15]。因此，对高度可疑的病变，需结合原始影像、临床症状与体征综合分析，警惕恶性可能，推荐超声作为辅助手段。第二，因CESM亦是压迫摄影，病变虽然排除了正常组织的干扰但仍是重叠影像，不如断层空间定位准确。对需要保乳术的患者，需确定手术范围及有无乳头侵犯，仍推荐进行乳腺磁共振检查。本组高背景强化比例为7%，因平均年龄约39岁，病变病理多为增生和纤维腺瘤，对于此背景强化的患者，必要时应结合超声或磁共振检查。第三，对于注射性硅胶假体患者，由于材料自身的特点，CESM的显示极差，不能满足诊断。而植入式的硅胶假体，减影图像却有较好的显示[16]，可选择CESM。

研究均证明CESM阴性预测值高[17]，一站式完成形态学与血供功能学的评估，以其更高的舒适度、更方便的操作、更优化的显示、更低廉的价格服务患者，可用于高危人群的筛查、临床诊断、降低活检率、明确手术范围，治疗及预后评估，有着广阔的应用前景，并提高了医疗服务的效率。如果CESM通过技术革新实现对潜钙化的优化显示，或实现对乳腺肌上皮微观结构存在的确认，能提供更精确的诊断信息，将实现乳腺X线影像的飞速发展。