陈巧平， 朱艳桥， 麦思资， 梁春梅， 关纪红， 张宇翔

南方医科大学顺德医院(佛山市顺德区第一人民医院)心理科(广东佛山 528300)

精神障碍是一种心理和行为上异常的精神心理疾病，其在不同的功能领域引起多种混乱，且其基于生物、社会、心理、遗传、机体理化异常等多种因素而发展而来[1]。精神障碍是当今时代最大的公共卫生问题，其中抑郁症已经逐渐成为机体多种疾病的主要原因之一[2]。Sadock等[3]认为攻击性行为与抑郁症的关系密切，并在其病情发展中起重要作用。由于进一步的攻击性行为对家庭和社会产生严重的后果，因此，明确精神疾病患者其侵略性和暴力行为的预测，早期发现和进行有效处理至关重要。既往的研究[4]发现，抗抑郁药治疗会使愤怒发作显著减少。在使用抗抑郁药(如氟西汀、舍曲林和丙咪嗪)治疗的门诊抑郁症患者中，有53%～71%的愤怒发作消失。由于5-羟色胺(5-HT)能神经递质系统参与调节人类和动物的攻击性行为，舍曲林是一种选择性5-HT再吸收抑制剂，因此这种系统性抗抑郁药可能存在可以有效缓解抑郁症患者的愤怒情绪和攻击性行为[5]。由于不同国家人群及文化存在差异，我国对抑郁症患者其攻击行为的研究仍比较少。国外研究[6]显示，系统的家庭心理治疗技术适用于抑郁患者，并具有提高患者社交能力，改善患者心理状态的效果，其中家庭认知治疗中具有解决问题训练、情绪控制等多种心理治疗方式。因此，对于抑郁症患者联合认知治疗有望减少其愤怒情绪和攻击的行为。但目前国内的家庭认知治疗仍在起步阶段，探讨家庭认知治疗在抑郁症患者的应用方式仍值得进一步探讨。因此，本研究旨在探讨舍曲林联合家庭认知治疗对重度抑郁症患者攻击行为的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过随机抽样的方法选取2015 年7月至2016年12 月在我院诊疗的重度抑郁症合并攻击性行为的患者为研究对象共96例。入组标准: (1) 根据DSM-IV-TR标准[7]以及Beck问卷调查，由主任医师诊断为严重程度抑郁症；(2) 初发患者未曾接受任何抗抑郁药物治疗；(3) 具有攻击性行为，采用状态-特质性愤怒情绪调查表(State-Trait Anger Expression Inventory，STAXI)评分为8～32分；(4)年龄为20～40岁；(5)患者及亲属签署知情同意书。排除标准：(1)严重躯体疾病，精神发育迟滞和严重自杀倾向者；(2)近3个月内使用抗抑郁药物或影响舍曲林效果的药物；(3)合并急性卟啉症，或严重心血管、呼吸、内分泌、神经系统疾病、多发性硬化症和肌萎缩性侧索硬化症(ALS)的患者；(4)滥用酒精和药物的患者；(5)孕妇或哺乳期的妇女；(6)合并家族性精神遗传疾病史的患者；(7)不能获得有效随访或治疗期间主动退出的患者。所纳入研究的96例中，观察组56例，对照组40例，对照组给予舍曲林作为基础治疗；观察组在对照组的基础上，由经接受正规家庭治疗培训的精神科医生或心理治疗师对患者实施家庭认知治疗。两组的性别、男女比例、平均年龄、教育层次比例和病程对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

项目例数性别(例)男女年龄(岁)教育层次(例)小学初中高中及以上病程(月)观察组56223430.4±5.91325184.8±2.1对照组40192129.6±6.51019115.1±2.42/t值0.6430.6280.2390.650P值0.4220.5320.8870.517

1.2 干预措施 所有患者均给予盐酸舍曲林(美国辉瑞)作为基础治疗，由精神科医生负责开处方，治疗前详细告知患者及其亲属药物的疗效和可能出现的不良反应并签发告知同意书。开始的剂量为50 mg/d，以后逐渐增至100 mg /d(如果有必要最大剂量可达到150 mg/d),每周由治疗医师对服药情况及反应进行访查1 次，治疗时间为12周。

家庭认知治疗：观察组按澳大利亚莫纳什大学发展心理学和精神病学科编写的《认知行为治疗指南》[8]的方案进行，其中包括患者和家属两个治疗部分。急性期治疗每次治疗45～50 min，每周治疗1 次，共10次， 10周后改为每个月治疗1 次作为支持性维持治疗，治疗12周。患者治疗内容包括:认知治疗、解决问题训练、情绪控制训练等。家属治疗内容包括: 心理辅导、冲动行为控制、突发事件处理、解决问题训练和处理自己的焦虑和抑郁情绪等。家庭认知治疗由有心理治疗师资格的两位治疗师固定担任治疗。治疗师在进行治疗前必须接受过有关科研方法培训，治疗中必须严格按照《治疗指南》的每一项要求规范治疗，治疗后详细记录每次治疗的过程和内容并接受相关人员的监督。

1.3 评价方法 记录所有患者的一般资料，应用BECK抑郁自评问卷[9](Beck Depression Inventory，BDI)，共13项， 对比两组患者在治疗前和治疗12周后的抑郁症状变化，总分为0～39分，0～4分为无抑郁或轻微抑郁，5～13分为轻度抑郁，14～20为中度抑郁；21～39为重度抑郁。采用STAXI-Ⅱ量表[10]评价两组患者在治疗前和治疗12周后其攻击性行为，其中STAXI-Ⅱ量表共57项，分为3个分量表：状态愤怒(State Anger Scale，SAS)、特质愤怒(Trait Anger Scale，TAS)和愤怒表达(Anger expression，AX)。SAS(15个题目)包括3个因子:愤怒感觉、愤怒言语和愤怒动作；TAS(10个题目)包括2个因子，攻击行为和攻击反应；AX(32个题目)包括4个因子，愤怒内部表达(压抑愤怒)、愤怒外部表达(指向于他人或物体的攻击行为)、控制内部表达(主动使自己平静下来，减少愤怒感受)、控制外部表达(努力监管和预防指向于外部的愤怒表达)。每个条目采用4点计分，1为“从来没有”，2为“有时”，3为“经常”，4为“总是”，各分量表的得分越高，表示个体愤怒特征越突出。记录所有患者服用药物期间出现的不良反应。

2 结果

2.1 治疗前后的抑郁状况对比 观察组治疗前平均BDI评分和对照组比较，差异无统计学意义(t=0.670，P=0.505)，两组在治疗后12周其BDI评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组的BDI评分显著低于对照组，差异有统计学意义(t=2.188，P=0.031)。两组在治疗前和治疗后的BDI评分分度如表2所示，在治疗后其分度比例对比差异无统计学意义(2=3.810，P=0.149)。

项目例数BDI评分BDI分度(例)治疗前治疗后治疗前治疗后轻中重轻中重观察组5627.4±4.718.6±5.2∗005617327对照组4028.1±5.520.9±4.9∗004062592/t值0.6702.188-3.810P值0.5050.031-0.149

*与治疗前比较P<0.05

2.2 治疗前后的攻击性行为对比 两组患者治疗前的STAXI-Ⅱ量表各项评分对比差异均无统计学意义(P>0.05)，其中观察组患者在治疗12周后STAXI-Ⅱ量表中包括状态愤怒、愤怒感觉、愤怒语言、愤怒动作、攻击行为均较治疗前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。而控制外部表达、控制内部表达评分均较治疗前显著上升，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗后的STAXI-Ⅱ量表中状态愤怒、愤怒感觉、愤怒动作较治疗前显著下降(P<0.05)，而控制外部表达、控制内部表达评分均较治疗前显著上升(P<0.05)，观察组在治疗后12周的状态愤怒、愤怒感觉和愤怒语言评分均显著低于对照组(P<0.05)，其控制外部表达、控制内部表达评分均显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后的STAXI-Ⅱ量表评分对比 分

*与治疗前比较P<0.05

2.3 不良反应情况 对照组1例患者在服用期间停服2 d后，出现坐立不安、愤怒、激动并有砸物等攻击行为，次日给予舍曲林100 mg早服后患者情绪逐渐平稳。观察组患者在停药后未见不良反应病例。

3 讨论

攻击行为被认为是愤怒情绪伴随的核心症状和典型行为，抑郁症状与攻击性行为的关系逐渐被临床关注和重视。研究[11]表明，男性和女性一生中发生抑郁症的比例可高达20%，且除了由抑郁症引起的心境低落、情绪消沉甚至是自杀企图等心理问题外，随着抑郁症状的增加，患者其愤怒的情绪及攻击行为也逐渐体现。情绪和攻击性行为存在一个谱系[12]，使得它们的共同出现的因素是当患者对任何威胁作出过度敏感的反应时，其存在攻击性倾向。在患者情绪稳定下，谱系多以超敏反应开始，威胁性日益严重，伴随口头恐吓，身体暴力和欺凌行为甚至是谋杀，有时也容易导致暴力和虐待的倾向[13]。激动和暴力的行为通常被视为许多精神疾病的症状， 譬如药物滥用，人格障碍以及情绪和焦虑症的患者中已经看到暴力和攻击性行为的存在[14]。其中挫折-攻击理论学说表明，个体在遭遇挫折后容易做出不同形式的攻击行为，由于挫折是导致抑郁产生的重要因素，因此攻击行为的驱动力可能源于挫折与抑郁的情绪。调查[15]显示，超过20%的重度抑郁症患者可能存在攻击性行为的症状。患者的愤怒期通常与自主神经系统的激活有关，如心动过速、出汗、潮热和胸部受压。抑郁症患者比非抑郁症患者更容易出现焦虑，表现出愤怒发作的情绪，更倾向于表现为依赖性，自恋性或反社会性和边缘性人格障碍[16]。暴力和攻击性行为对社会和家庭容易造成伤害和严重影响。

既往研究[17]表明，舍曲林能有效缓解患者抑郁情绪的同时，也能对其愤怒状态具有一定的改善效果，本研究结果证实了仅采用舍曲林治疗的对照组患者中，在经过12周的干预后，其在显著降低患者抑郁症状的同时，也显著降低了其愤怒情绪和攻击性行为。本研究与既往Fava等[18]的研究初步结论是一致的，他们得出结论认为舍曲林在减少侵略性攻击和控制愤怒方面是有效的。由于舍曲林主要的作用是抑制5-HT的再吸收，临床研究[19]调查显示，与攻击行为密切相关的脑区主要是额叶皮质、海马、下丘脑、杏仁核、中脑被盖、脑桥、小脑的顶核和前叶，既往[20]在愤怒和郁怒反应大鼠模型中发现，愤怒模型大鼠的下丘脑区5-HT 水平显著上升，这可能是舍曲林抑制5-HT 水平上升后减轻愤怒情绪及攻击行为的主要原因。Khakbaz等[21]研究也表明抑郁的症状和攻击行为之间具有显著的联系，这种联系并受到服用药物影响。同时，脑损伤的患者服用舍曲林进行抗抑郁治疗后，表现出服用药物后抑郁和攻击行为均具有同时减轻[22]，因此，采用舍曲林治疗能显著缓解患者的愤怒和攻击行为表现。

而家庭认知治疗中，对患者重点在于认知、解决问题和情绪控制，而对其家属训练的内容则包括心理辅导、冲动行为控制、突发事件处理、解决问题训练和处理自己的焦虑和抑郁情绪等，这样以避免减少患者长期家属相处时引起的矛盾和冲突[23]。由于家庭的矛盾性和情感对抑郁患者其交往中的情绪控制具有重要影响，因此，家属的冲动控制和处理突发事件的策略对调节家庭氛围，以减少患者发生愤怒时的应对会有促进作用[24]。同时针对突发事件的应对方式及心理方案的调节，本研究在心理治疗师的帮助下提高了患者能找到合适解决问题的方法，这种途径可以更好地控制患者愤怒情绪的表达。本研究进一步采用舍曲林联合家庭认知治疗其较单用舍曲林治疗的效果，结果显示联合治疗其状态愤怒、愤怒感觉和愤怒语言、控制外部表达、控制内部表达评分均显著改善优于对照组。表明这种由患者及家庭共同调节控制的模式能进一步促进患者对情绪控制的能力，也有助于减少攻击行为的表达。因此，以上结果进一步确定了舍曲林联合家庭认知治疗在治疗抑郁症和攻击性行为方面有效。

本研究中对照组出现1例停药后的不良反应，表明了停用舍曲林后可能潜在对愤怒及攻击行为促进的潜在风险，由于大脑内的5-HT突然再次升高，其可能促进了攻击行为相关脑区的激活，但观察组未见相关病例，联合家庭认知治疗能否进一步减少其停药后症状的复发及对相关脑区的激活仍需要进一步深入研究。

本研究具有一定的局限性，样本含量小，治疗周期短，同时缺乏与其他药物的进一步对照。综上所述，本研究结果证明了舍曲林联合家庭认知治疗能进一步改善抑郁症的状态，减轻愤怒的状态，加强对愤怒情绪的内外控制。