孙凡， 刘恒， 徐倩倩， 卜一， 马征， 高燕军

承德医学院附属医院神经内科(河北承德 067000)

脑梗死是卒中类型中最常见的临床疾病，如果大血管造成堵塞则会造成重度脑梗死，使患者的致残率和病死率都相当高[1]。目前我国治疗脑梗死最有效的方法是溶栓治疗和尿激酶治疗，这两种药物在脑梗死患者早期治疗中均显示出了良好的治疗效果。溶栓治疗有一定的概率使患者血管再度闭塞，临床治疗中需不断药治疗；尿激酶不具有与纤维蛋白结合的特异性，容错率较低，大量使用可能造成全身溶栓或者抗凝状态从而导致出血并发症的产生[2]。本研究根据这两种药物的基本药理，选取了90例脑梗死患者进行治疗比较，得出rt-PA静脉溶栓治疗脑梗死的效果更加显著。廖原[3]在其研究中得出结论与本研究一致，证实了rt-PA静脉溶栓对脑梗死的治疗效果，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年6月至2017年6月确诊治疗的急性脑梗死患者90例，其中男53例，女37例，年龄44～74岁，平均(59.6±6.4)岁。将这90例患者按随机数字表法随机分为尿激酶组和静脉溶栓组，其中尿激酶组患者45例，男27例，女18例，年龄(57.2±5.6)岁，静脉溶栓组患者45例，男26例，女19例，年龄(58.3±6.2)岁。同时选取在我院进行体检的45例健康志愿者作为对照组，其中男30例，女15例，年龄(58.5±5.9)岁。入选标准：所有患者皆确诊为缺血性卒中；患者脑功能损害持续时间超过1 h；发病时间在4～5 h之间；NIHSS评分在10分以上。排除标准：患者近3个月有头颅外部损经历；患者近3个月内出现心肌梗死状况；糖尿病患者或者严重的心肝肾功能障碍者；患者在半个月之内做过重大的外科手术不能参与治疗；处于妊娠期的患者不能进行治疗。3组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究患者及家属均已知情，并签署同意书，且获得我院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 治疗操作 两组患者首先进行适当脱水、活血化瘀、脑血管扩张和抗血小板保护脑细胞等常规治疗，待患者病情稳定时对两组患者进行用药治疗。对尿激酶组患者使用尿激酶治疗，取50万U的尿激酶和50 mL的生理盐水用30 min的时间利用微量注射泵均匀地注射到患者体内，之后根据患者身体状况在有必要时继续取50～70万U的尿激酶和50 mL的生理盐水利用微量注射泵均匀注射，注射时间为5 h。静脉溶栓组患者采用rt-PA静脉溶栓治疗，rt-PA的总量为20 mg，标准计量按0.9 mg/kg，首先给予患者总量的10%，采用5 min进行滴注完成，剩下的90%加入250 mL的生理盐水中对患者进行静脉滴注，45～60 min内完成。

1.2.2 指标检测 对照组及两组患者(分别在治疗前和治疗后)采集清晨空腹静脉血4 mL放入抗凝试管中，所有血样以2 000 r/min的速度进行血清分离，持续10 min，提取血样上清液，放在-20℃的环境待测。白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和C反应蛋白(CRP)采用酶联免疫吸附试验法进行检测，所有操作依据均严格按照试剂盒说明书进行。检测两组患者在治疗前后IL-6、TNF-α、CRP的指标水平变化。

1.2.3 疗效判断标准 两组患者治疗的疗效评价标准均依据全国脑血管会议修订的《脑卒中患者疗效评价标准》来制定。NIHSS评分越低说明患者治疗效果越好，脑梗死情况显著恢复，评分越高说明治疗效果越差，患者脑梗死情况更加严重。将两组患者的治疗效果分为无效、有效和显效3个标准。显效：患者神经功能缺损程度评分下降90%～100%，临床病症及体征基本恢复正常；有效：患者神经功能缺损程度评分下降18%～90%，临床病症及体征得到显著改善和恢复；无效：患者神经功能缺损程度评分下降0～17%，临床病症和体征无变化甚至病情恶化。总有效率=显效+有效。

1.2.4 安全性分析 观察两组患者在经过治疗后所出现的颅内出血、鼻出血、牙龈出血和皮肤黏膜出血情况，对两组患者不同治疗方式进行安全性的分析比较。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用百分率描述，组间比较采用2检验，计量资料采用进行描述，实施t检验或单因素方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后IL-6、TNF-α、CRP水平变化 两组患者在治疗前水平均显著高于对照组，在经过治疗后，两组患者的IL-6、TNF-α、CRP水平相比治疗前明显降低(P<0.05)，静脉溶栓组患者治疗后的下降程度相比尿激酶组患者更加明显，且更接近对照组正常水平，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别IL-6(ng/L)TNF-α(ng/L)CRP(mg/L)尿激酶组治疗前18.32±5.8652.63±14.3215.65±4.87治疗后10.61±4.1326.75±8.699.14±4.11静脉溶栓组治疗前19.03±5.6251.96±14.5415.33±4.68治疗后7.33±3.2618.64±5.225.73±2.86对照组5.24±2.3514.36±4.284.27±2.33

2.2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较 两组患者在治疗后的NIHSS评分相比治疗前均显著下降，静脉溶栓组患者治疗后的NIHSS评分要低于尿激酶组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较 分

2.3 两组患者治疗效果比较 静脉溶栓组患者经过治疗后，显效和有效患者例数均显著高于尿激酶组，且静脉溶栓组治疗总有效率明显高于尿激酶组患者(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者治疗安全性评价 静脉溶栓组患者在经过治疗后出现的颅内出血、鼻出血、牙龈出血和皮肤黏膜出血发生率明显低于尿激酶组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者治疗效果对比 例(%)

表4 两组患者治疗后出血情况比较 例(%)

3 讨论

脑梗死是一种神经外科重症疾病，医学中称之为卒中，也称缺血性卒中，近些年来随着人们生活水平的不断提升，生活方式发生了许多改变，导致了许多不良生活习惯的产生，所以脑梗死患者的数量在这些年逐渐增加，50岁以上的中老年人群成为了脑梗死高发的年龄段，患者在患有脑梗死的同时也会出现高血压、高血脂等一系列并发症[4]。脑梗死的发病机制是由于血管壁增厚、变窄造成的供血通，从而引发脑组织缺血、缺氧，最终造成神经系统紊乱[5]，在当下如何有效快速地治疗脑梗死成为了医学界的重要课题之一。

随着现在医学技术的不断发展，治疗急性脑梗死的方法越来越多，其中溶栓治疗成为了治疗脑梗的主要手段之一，包括动脉溶栓、机械溶栓等[6]。但是相比之下静脉rt-PA溶栓用来治疗脑梗死还是应用最广泛的最有效的办法之一[7]，使用静脉溶栓的时间窗为4～5 h之间，如果在患者发生脑梗死的时间窗内能够及时进行治疗，可以快速有效地帮助脑梗死患者恢复血流，及时挽救缺血脑组织，尽可能减小脑组神经系统的损伤[8]。尿激酶是一种从人体肾组织培养中提取出来的一种酶蛋白，可以直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，该药品特异性差，价格较便宜，如果对其进行大量使用则会造成脑血栓患者全身性抗凝状态，导致许多出血类并发症的产生[9]。

IL-6是一种多肽糖蛋白，具有很多功能性的促炎症细胞因子，在血清、脑脊液和脑组织水平正常情况表达中，IL-6的水平较低，而在患者出现脑梗死和缺氧的情况下该水平会升高[10]。TNF-α是一种多肽调节因子，它拥有很多种生物学活性，与脑组织损伤的关系非常密切，可以造成髓鞘和少突质细胞的损伤，从造成星形胶质细胞的增生，促进脑缺血的发生，是脑血管疾病的重要的炎症介质，参与脑梗死发病过程[11]。CRP也是体内重要的炎症介质，由IL-6诱导产生，在正常人体中的含量较少，而在急性炎症的作用下，会随着严重程度的增加而增长，与炎症反应程度和脑组织损伤程度呈正相关，可以很全面反映患者的炎症程度[12-13]。在本次研究中，尿激酶组患者与静脉溶栓组患者在经过不同方式的治疗后，IL-6、TNF-α和CRP指标水平明显下降，而尿激酶组患者的3种指标水平下降幅度显著小于静脉溶栓组(P<0.05)，说明静脉溶栓组患者在使用rt-PA静脉溶栓进行治疗后相比使用尿激酶进行治疗的尿激酶组患者脑组织损伤恢复明显，与朱友江等[14]研究得出的结论一致；NIHSS评分的分值是衡量急性脑梗死脑组织缺血严重程度的重要指标，分值越高说明受累血管为大血管的可能性越大，当患者NIHSS评分在较高时提示脑部梗死面积越大或者发生梗死的部位相对重要，药物治疗的效果也就更差，在本研究中，两组患者在使用rt-PA静脉溶栓和尿激酶进行治疗后，NIHSS评分均下降，静脉溶栓组患者的NIHSS评分相比尿激酶组更低，差异有统计学意义(P<0.05)，说明静脉溶栓组患者使用rt-PA静脉溶栓的治疗效果更好，能够有效控制脑梗死发生面积和重要部位的转移；且两组患者在治疗总有效率上，静脉溶栓组患者的治疗总有效率高于尿激酶组，说明溶栓治疗能够降低脑梗死治疗后的致残率，增强患者的术后独立生活能力；脑梗死治疗的安全性重要指标就是治疗后出现的颅内外出血、血管闭塞等一系列并发症，本研究中通过对两组患者治疗后出血症状的观察，得出静脉溶栓组患者在溶栓治疗后出现的颅内出血、鼻出血、牙龈出血和皮肤黏膜出血发生率明显少于尿激酶组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，说明溶栓治疗能够在保证治疗效果的情况下使患者的出血率明显降低，安全性高，与李娜娜等[15]在其研究中得出的结论相对不一致，可能是因为两个治疗研究选取的例数不同和病例特征不同，造成了两个治疗结论之间的差异，但都对rt-PA静脉溶栓治疗脑梗死的效果做出了肯定。

综上所述，对脑梗死患者采用rt-PA静脉溶栓治疗能够缓解患者体内炎症因子的扩散，降低患者的NIHSS评分，提高治疗效率，且具有较高的安全性，值得临床推广。当然，本研究样本含量较少，且为单中心，随访时间较短，中远期疗效及相关结论，有待进一步研究证实。