陈秋瑜 孙碧君 孟 新 王文婕 应文静 周钦华 惠晓莹 孙金峤 侯 佳 刘丹如 王 莹 王晓川

1 病例资料

1.1 一般资料 2016年1月1日至2018年11月1日在复旦大学附属儿科医院确诊3例WHIM综合征患儿，均为男性，均无明确家族史，患儿父母均否认近亲结婚。主要临床特征见表1。

1.2 临床表现 3例患儿均有明确反复感染史。例1表现为肺部、消化道及尿路感染，曾有急性化脓性阑尾炎，同时伴有糖尿病。例2于3月龄起反复呼吸道感染。例3于3岁后出现反复呼吸道感染，伴鼻窦炎及中耳炎，致使双耳不同程度听力下降。3例患儿均无皮肤疣表现。病原学检测出细菌及病毒感染，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌、轮状病毒及EB病毒(表1)。

表1 3例WHIM综合征患儿临床特征及血生化检查结果

注 该表中截取的实验室检查结果为患儿住院期间多次检查的最差值。ANC：中性粒细胞绝对值；ALC：淋巴细胞绝对值；EC :大肠杆菌 ; SP:肺炎链球菌; HI :流感嗜血杆菌; BC:卡他布兰汉菌; RV:轮状病毒

1.3 实验室检查

1.3.1 血生化 多次随访血常规，3例患儿无感染时均表现为外周血WBC显著降低，最低值(0.7～1.2)×109·L-1，其中中性粒细胞最低值低于0.1×109·L-1，淋巴细胞绝对数(0.5～0.9)×109·L-1。3例患儿感染期间中性粒细胞均可上升至正常值范围。3例患儿免疫球蛋白均低于正常，其中例2和3全免疫球蛋白降低，例1为IgM和IgG降低。

1.3.2 骨髓穿刺术 2例患儿行骨髓穿刺术，例2表现为明显粒系增生活跃，但无典型无效生成性慢性粒细胞缺乏表现；例3两次骨穿结果均表现为无效生成性慢性粒细胞缺乏(myelokathexis)。

1.3.3 基因检测 取得患儿家长知情同意后，采取父母及患儿EDTA抗凝外周血各2 mL，行全外显子测序。3例患儿均有CXCR4基因突变，均为CXCR4基因第2外显子C端杂合突变，在该基因第2外显子剪切位点发生碱基替换突变(1000C>T)，即CXCR4基因c.1000C>T(p.R334X)，为已知致病突变。该突变为自发突变，3例患儿的父母均未发现该基因突变。

1.4 治疗和随访 例1予二甲双胍及胰岛素皮下注射治疗糖尿病，感染时予抗生素治疗，无感染时未预防性使用抗生素。例2和3感染时予抗感染和丙种球蛋白支持治疗，并定期予重组人粒细胞刺激因子治疗升高外周血WBC，WBC可升至正常，但易波动反复。随访至2018年9月，3例患儿均存活。

2 文献复习

以("WHIM syndrome" OR CXCR4)为检索式检索PubMed和OMIM，以("WHIM综合征" OR CXCR4)为检索式检索万方和CNKI数据库，检索时间均为建库至2018年9月19日，筛选诊断明确的WHIM综合征患儿。检索到46篇文献(英文45篇，中文1篇)[1-46]，共报告WHIM患者74例(包括本文3例)。

74例患者中，男32例，女42例，成人36例，儿童(0～18岁)38例。感染：反复肺部感染47/65例(72.3%)，反复上呼吸道(包括中耳炎、鼻窦炎)感染39/65例(60.0%)，消化道感染17/65例(26.2%)，皮肤感染14/65例(21.5%)，泌尿道感染及齿龈炎各7例(10.8%)；脑膜炎2例、脓毒症4例及骨髓炎1例。41/74例(55.4%)描述了有疣表现，其中20例报告了疣的初发年龄(中位数为6.5岁)；生殖器及肛周尖锐湿疣16例，其中5例[26,38,39,41,45]皮肤损害进展为肿瘤。10例罹患肿瘤，8例发生于30岁后。7例患者伴有法洛四联症。6例死亡病例，其中胚胎期药物终止妊娠1例[41]，淋巴瘤2例(死亡年龄分别为26岁和54岁)[27,35]，细菌性脑膜炎1例(31岁)[1]，分枝杆菌引起的肝衰1例(40岁)[41]以及HPV感染导致的生殖器肿瘤1例(40岁)[41]。WHIM综合征患儿常见病原：金黄色葡萄球菌6例、肺炎链球菌9例、流感嗜血杆菌7例及铜绿假单胞菌3例；易感病毒包括人乳头状瘤病毒(HPV)4例、单纯疱疹病毒(HSV)4例和EB病毒(EBV)4例等；既往报道2例患者感染结核分枝杆菌。53/56例患者骨髓穿刺术后可见典型Myelokathexis样表现，18例未行骨穿。55例具有较完整实验室检查结果的患者中[M(P25,P75)]，最低外周血WBC 1.25(0.89，2.09)×109·L-1，最低中性粒细胞 0.2(0.1，0.39)×109·L-1，最低淋巴细胞 0.9(0.5，1.22)×109·L-1。低丙种球蛋白血症通常非常轻微，免疫球蛋白水平在-1～-2 SD，17例患者并未表现为低丙种球蛋白血症。60/74例报告基因检测结果，突变位点见表2，均为CXCR4基因突变，包括插入突变、缺失突变及无义突变。野生型CXCR4亦有报道[10,41]。1例行脐带血干细胞移植，一期普乐沙福临床试验证明有效缓解全血细胞减少症及疣的发生[17]。

表2 既往文献报道WHIM患者CXCR4突变总结

3 讨论

WHIM综合征(WHIM;OMIM no.193670)首次报道于1964年[3]，是一种罕见的常染色体显性遗传的免疫缺陷病，常表现为低丙种球蛋白血症、疣状物、反复感染及无效生成性慢性粒细胞缺乏[1]。大多数WHIM综合征患者携带趋化因子受体CXCR4的杂合突变，突变位点位于胞质C端，进而导致编码蛋白胞质尾区的区域提前终止或框架移位[2]。CXCR4 C端对其配体介导的内化和脱敏起到关键作用，在该关键区域的突变可导致获得性功能缺陷。CXCR4有助于中性粒细胞和造血干细胞停留于骨髓[47,48]，故CXCR4信号通路异常增加可使粒细胞滞留于骨髓中，造成无效生成性慢性粒细胞缺乏现象及反复感染[49,50]。

WHIM综合征患者的临床特征及起病年龄各有不同。大部分患者起病早，表现为反复感染，包括肺炎、鼻窦炎、蜂窝织炎、泌尿道感染、血栓、脐炎、骨髓炎、深软组织脓肿和皮肤感染。常见病原菌包括流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和变形杆菌。WHIM综合征患者疣广泛见于双手、双足及躯干，已报道病例中疣的发生率为55.4%(41/74)，初发中位年龄为6.5岁，生殖器及肛周尖锐湿疣16例，其中5例[26,38,39,41,45]皮损进展为肿瘤，这些皮疹与HPV的感染密切相关。有研究表明，WHIM患者对HPV极度易感及难以控制的机制可能与pDC细胞功能缺陷有关[51]。另外，患者对结核分枝杆菌感染亦缺乏有效控制，1例患者死于分枝杆菌感染性肝炎[41]。7例WHIM患者伴有法洛四联症，提示WHIM相关的CXCR4截断突变可能提高法洛四联症的患病风险。本文3例均为儿童，均发生反复感染，但均未出现疣的表现。例1患糖尿病，既往文献中亦有1例糖尿病报道[22]。近期研究发现CXCR4可能参与1型糖尿病的发病机制，在发生1型糖尿病的非肥胖型(NOD)小鼠中观察到，其β细胞自身免疫性破坏是由凋亡异常介导的[52]。β细胞表达CXCR4，且CXCR12对β细胞的存活起着重要作用[53]。在NOD小鼠模型中，胰腺淋巴结和炎性胰岛中CXCR4表达增高，CXCR4 T细胞阻断了致糖尿病T细胞促糖尿病的能力[54]；另有文献提出CXCR12可促进NOD小鼠发生1型糖尿病，其机制与其改变T细胞和造血干细胞迁徙有关[55]。上述研究均提示，CXCR4/CXCL12通路对自身免疫性糖尿病具有保护作用。

WHIM综合征患者的骨髓有粒系明显增生，粒红比增高，许多细胞表现出胞质液泡化、超分化细胞核和染色质超缩合的细胞凋亡的特征异常，被称为无效生成性慢性粒细胞缺乏表现(骨髓中成熟粒细胞异常滞留所致的严重中性粒细胞减少症)[3,4]。但既往报道仍有2例骨髓穿刺结果无典型的无效生成性慢性粒细胞缺乏样表现[35,44]。本文2例行骨穿，例2表现为明显粒系增生，但无典型无效生成性慢性粒细胞缺乏样表现，例3骨穿2次结果均表现为无效生成性慢性粒细胞缺乏。WHIM综合征患者的粒细胞减少特点与其他先天性粒细胞缺乏症(ELANE基因突变等)患者不同，在急性感染、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)/粒细胞巨噬细胞刺激因子(GM-CSF)、肾上腺素或糖皮质激素刺激下，WHIM患者骨髓中的中性粒细胞可迅速释放，外周血粒细胞计数在数小时内可达到正常水平[41]。说明WHIM患者外周血中性粒细胞缺乏是由骨髓中中性粒细胞释放障碍，而非产生障碍引起。

WHIM综合征患者低丙种球蛋白血症多表现为全丙种球蛋白减少，其中以IgG减少最显著。可解释患者反复鼻窦炎、上呼吸道感染、荚膜菌性肺炎及支气管扩张的体液免疫缺陷典型临床表现。文献报道未发生低丙种球蛋白血症患者占33.3%(17/51)。部分患者接种疫苗后仍能产生保护性抗体，说明患者体液免疫缺陷并不完全，但抗体滴度维持时间较短，提示本病患者可能需要对一些疫苗进行复种[45]。尽管淋巴细胞减少及单核细胞减少并非WHIM综合征的诊断标准，但既往文献中大多数患者不仅有中性粒细胞减少，还存在淋巴细胞及单核细胞减少。故有学者提出将本病另命名为WILM综合征(warts, infection,leukopenia and myelokathexis)更符合本病临床表现[41]。

CXCR4是一种G蛋白耦联趋化因子受体,其功能获得性突变是本病的致病机制。CXCR4-CXCL12信号在调控粒细胞稳态及运动中有着重要作用[56]。首例明确CXCR4基因杂合突变所致WHIM综合征报道于2003年[7]。至今，共有9个突变位点被报道。这些无义或框架移位突变导致CXCR4蛋白C端截断，突变蛋白失去C端的磷酸化作用位点进而影响蛋白的脱敏及内化功能[47]。野生型CXCR4患者体内也存在着CXCR4功能失调的表现，说明WHIM综合征是一类由CXCR4-CXCL12轴异常导致的

疾病，野生型患者可能存在该通路上的其他基因突变，但尚未见报道[41]。

早期识别本病，并采取相应的医学干预以减少反复细菌感染频率、控制HPV感染而造成的异型增生或肿瘤，可改善本病预后。WHIM综合征患者在合理管理下(注射G-CSF/IVIG/预防性使用抗生素)感染致死的发生率较低，但致死性脑膜炎及脓毒血症仍有发生。肿瘤亦是造成WHIM死亡的原因之一，有10例报道发生肿瘤。本文总结的已报道病例中，无20岁前死亡的病例。死亡病例中包括：淋巴瘤2例(死亡年龄分别为26岁和54岁)[27,35]，细菌性脑膜炎1例(31岁死亡)[1]，分枝杆菌引起的肝衰1例(40岁死亡)[41]以及HPV感染导致的生殖器肿瘤1例(40岁死亡)[41]。8例患者在30岁后发生肿瘤，提示在30岁后该群体罹患肿瘤的风险显著升高。

G-CSF注射可部分提高患者外周血中性粒细胞计数。G-CSF的注射剂量需要个体化并根据患者体重或其他因素进行调整。通常而言，G-CSF的起始剂量为皮下注射3 mg·kg-1·d-1，通过调整使治疗后患儿外周血中性粒细胞至1.5×109·L-1以上[56]。但部分研究显示，G-CSF虽能提高外周血粒细胞数量，却无法改善患者反复感染的表现[41,45]。而IVIG可有效减少患者感染风险[1]，每6周可进行一次IVIG，以使患者血免疫球蛋白水平达到正常低值。有研究显示，患者低丙种球蛋白血症表现可被G-CSF纠正[20]，故可定期复查患儿丙种球蛋白水平以调整IVIG剂量。预防性使用抗生素亦是本病的治疗手段之一。口服磺胺甲恶唑可覆盖广泛的荚膜菌谱，但部分患儿服用磺胺甲恶唑后，可造成粒细胞减少，可改为口服头孢菌素[45,56]。

WHIM综合征一大特点是对HPV的极度易感性，部分患者严重的HPV感染所致皮肤侵入性病变，可最终导致癌变。这些病变可反复发生，临床工作者需提高警惕，并需皮肤专科医生、妇科医生的反复评估。对可能的癌变则需手术完全清除。HPV重组蛋白疫苗可有效防止HPV相关性肿瘤的发生，目前有研究显示接种HPV疫苗后患者随访期间暂未有疣表现[41]，但仍需长期随访。WHIM患者B细胞的缺陷可能会影响疫苗的有效性及保护周期，使得患者可能需要重复注射HPV疫苗。

虽然上述措施可以改善患儿临床症状，但仍然无法有效控制HPV及结核分枝杆菌的感染。仅有1例8岁患儿成功进行了脐带血干细胞移植。但由于移植风险高，干细胞移植并不推荐用于WHIM患者[30]。基于WHIM是由于CXCR4功能获得性改变造成，FDA批准的CXCR4阻滞剂(普乐沙福，Plerixafor)可从机制上使患者受益。自2011年以来，该药在临床治疗中显示了可喜的结果。一期临床试验以低剂量、长疗程普乐沙福纠正了3例WHIM患者全血细胞减少症达6个月，明显减少患者感染发生率、缩小疣的大小，减少疣的生成，且暂未发现不良反应[17]。但需更多的临床研究以明确其治疗效果及远期不良反应。