■ 林凯程 徐喜荣 李文源

近年来，以推进社会办医、建立多元办医格局的文件和政策从中央到地方陆续出台。但从实践来看，由于合作办医“玻璃门”“弹簧门”的存在，社会办医推进的力度不如预期理想。

国家的政治、法律、经济、社会等外部环境，都不同程度地影响着国家医疗卫生服务体系改革的目标和方向，同时对社会办医产生重大的影响。混合所有制合作办医是在深化医疗卫生体制改革的大背景下进行的，其发展方向、发展模式以及未来走向，与整个国家的外部环境密切相关。社会资本举办的医疗机构在外部环境下生存发展，并对外提供医疗卫生服务。这种发展面临公益性和价值观的方向选择，也面临在多大程度上按照市场规律来运行，以及政治、法律和技术竞争等因素的影响[1]。这些外部环境因素影响了混合所有制医疗机构的运行。

1 混合所有制医疗机构与PESTEL框架模型

1.1 混合所有制医疗机构

混合所有制是所有制的一种形式，其生产资料所有权并不单一归属于某一类特定个人或群体，其最基本特征是“公”与“私”的所有权在同一实体内混合。混合所有制要求的是不同所有权的主体在一个实体内真正实现混在一起，绝不是在某种社会形态中互为外体、他体的简单共存，是在某种社会生产关系具体形态下实现对生产资料的混同占有，可认为是不同所有权主体实现对某一法人实体的生产资料既各自清晰又共同占有的所有制形式[2]。课题认为混合所有制必定有公有经济成分的参与，它是PPP的一种深度合作，意味着产权结构、治理结构和收益结构的混合，是公有制资本与非公有制资本共担风险、共享收益、共同治理的复杂经济形态，它通常是永久性合作。

1.2 PESTEL框架模型

PESTEL框架模型又称大环境分析，是战略环境分析的基本工具，用于分析组织的宏观环境以及宏观环境对战略的影响。运用PESTEL分析混合所有制合作办医所处的宏观环境，能够识别影响混合所有制医疗机构发展战略的因素，探究这些宏观因素之间所存在的相互影响和彼此制约的根本性联系(图1）。

图1 混合所有制医疗机构外部环境模型

2 混合所有制合作办医的外部环境分析

2.1 政治因素（Political）分析

政治因素是指与混合所有制医疗机构具有实际或潜在影响的政治力量和有关的政策。一是国家对混合所有制合作办医的政策支持。自2009年新医改以来，国家陆续出台了系列文件和政策，鼓励和支持多种形式的社会办医，同时各地方也根据本地区的实际情况制定了相关的实施细则，为混合所有制合作办医营造了良好的发展环境。二是政府的管制。在混合所有制合作办医上，社会资本一般占控股地位，政府逐渐退出主导地位，只发挥行业的监督作用，强化对医疗机构的行为监管，确保提供优质医疗服务。三是医疗保险、税收等配套政策的衔接。目前，作为社会办医尚处于探索阶段，混合所有制等合作办医模式在医疗保障水平、享受税收优惠、财政专项补助等配套的支持政策还没有真正落地，这也成为混合所有制发展的主要瓶颈。四是医师多点执业、医师自主创业为医疗人才的流动提供了条件。社会资本办医最为关键的是如何吸引和留住高层次医疗人才。随着医师多点执业的放开，医师不再为公立医院所拥有，混合所有制医疗机构具有股权激励作用，可以引进高端人才助力学科发展。此外，随着张强医生集团、杏香园、中欧医生集团等体制外医生集团，大家医联、中康医生集团、广州医生工作室、心血管医生集团等体制内医生集团、以及三甲医生集团、微医集团等移动医生集团模式的出现，也为混合所有制医疗机构与各类医生集团的合作提供了利好条件。

2.2 经济因素（Economic)分析

经济因素是指混合所有制医疗机构所处的医疗市场供需、市场经济发育程度、市场机制的完善制度以及社会资本的产业布局。随着国家经济的发展，政府更加重视民生问题，逐步加大对医疗卫生的投入；国民对健康越来越重视，购买力增强；老年化日趋严重，医疗卫生需求骤增，医疗费用和医疗消费持续增长；医疗需求远远大于供给，尤其是优质医疗资源难以满足人民群众日益增长的健康需求。因此，政府鼓励社会资本进入医疗领域，充分发挥市场机制的作用，引入市场竞争机制，不断培育医疗市场。当前，在其他行业不景气的情况下，社会资本有强大的动力进入具有朝阳产业之称的医疗行业。诸如华润医疗、中信、北大产业、复兴医药、阿里巴巴、腾讯、万科、泰康等纷纷进入医疗领域，成为了中国医疗服务市场具有较大影响的社会办医力量。

2.3 社会因素（Social）分析

社会因素是指社会的发展历史、文化传统、价值观念、教育水平以及风俗习惯等因素对混合所有制合作办医产生的影响。长期以来，公立医院处于垄断地位，民营医疗机构由于种种原因在人民群众的心中评价不高，接纳程度也比较低。混合所有制医疗机构的发展首先需要群众认知和价值观的改变。通过发挥此类合作办医模式的优势，为老百姓提供更加优质的医疗服务，维持合理的价格水平，同时持续关注患者的服务需求，实施差异化经营，不断赢得患者的信任和支持。

2.4 技术因素（Technological）分析

技术因素是指现代科技技术的发展，新工艺、新材料的出现、发展趋势和应用前景对整个医疗机构包括混合所有制合作办医产生的影响。高新医疗保健技术、高端医疗保健设备、高新的药品和器械研发以及投入临床应用，促使人们提升了预防保健能力，提升了医疗诊治水平，推动了医疗卫生事业的发展[3]。混合所有制医疗机构因其具有社会资本的雄厚资金支持，以及高度的市场敏感性，当其瞄准某项特色学科或特色技术，通过采购高新医疗设备以及大力发展转化医学、加快高新药品和器械研发，可以迅速占领局部医疗市场，并借助完善、先进的信息化技术，赢得竞争优势。

2.5 环境因素(Environmental)分析

环境因素是指医疗活动、医疗服务产品以及医疗卫生服务与环境发生的相互作用的要素。一方面大型公立医院人满为患、医疗人才集中难以释放，民营医疗机构缺乏人才、经营不景气，混合所有制合作办医可以利用公立医院的品牌、技术和人才优势与社会资本的充足资金、先进管理经验形成优势互补。这既能解决当前因制度环境问题而导致的民营医疗机构吸引不到高端医疗人才、公立医院体制过于僵化的问题，同时又能为形成多元办医格局、探索更贴近国情的合作办医模式提供更多思路。另一方面，随着国家经济的快速发展，环境问题进一步加剧，生活压力进一步加大，随之带来了诸多健康问题，疾病谱也悄然发生变化。一项由中国疾病预防与控制中心、中国协和医科大学、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所（IHME）等机构的学者，联合对中国的疾病负担进行了全面评估。其研究表明，卒中、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病已成为导致中国人死亡的重要原因。混合所有制医疗机构应在关注疾病谱、医学模式转变和社会健康需求下，与公立医院形成错位发展，发展某项专科或特色诊疗技术，站稳医疗市场。

2.6 法律因素（Legal）分析

法律因素是指社会资本办医所处的法律、法规和公民法律意识组成的综合系统。政府的法律法规和政策决定了社会资本办医的战略选择和发展方向。自2009年以来，中央政府陆续出台了促进社会资本办医的政策文件，地方政府也相继出台了系列政策文件，有些地方还通过立法的形式鼓励社会资本办医，为合作办医提供了法律政策支持。如《云南省医疗机构管理》经云南省第十二届人大常委会审议通过并于2014年1月1日起执行。该条例明确了社会举办医疗机构在技术准入、医院等级评审、人才引进基本医疗保险定点等方面与政府办医疗机构享受同等待遇，政府对社会举办的营利性医疗机构承担公共卫生等非营利性服务项目给予补助。尤其是条例还规定了，社会举办的非营利性医疗机构在扣除办医成本、预留发展基金以及按照国家有关规定提取的其他必需费用后，出资人可以从办医结余中取得合理回报。类似的规定对社会资本办医指明了方向，有助于搭建混合所有制等合作办医形式的政策环境。国家应该尽快通过医疗立法，明确公立医疗机构、社会资本举办的非营利性和营利性医疗机构的社会功能定位和运行规则。

3 讨论

3.1 明晰混合所有制医疗机构的定位

当前，有学者认为在现有制度下，混合所有制医疗机构如确定为营利性，则公有产权与营利性构成了天然的矛盾。因此混合所有制只能确定为非营利性，并且认为公有产权和非营利性的特性，使得混合所有制医疗机构不可以进行分红，也因此不看好混合所有制医疗机构的发展空间。有学者则认为，混合所有制兼具有公立医院和社会资本的优势，混合所有制无论是选择营利性与非营利性，只要运营模式和治理机制设计得合理，同样可以产生很好的社会效益和经济效益，达到政府、员工、患者满意的目标。赵俊岭[4]认为，企业附属医院或者公立独立医院之类的公立性特殊行业，在改制模式的选择上面临不同的情势。一是国家对医院这种公益性单位改制为何种模式未予明确，一些原则性的规定可操作性不强。二是业务主管部门囿于传统观念的制约以及抑制道德风险的考量，基本不允许改制医院注册为营利性商事主体，以非营利性单位为原则、营利性主体为例外。三是选择非营利性医院，可享受政府在税收减免、土地划拨等方面的优惠政策。基于以上的选择性激励，加上改制职工对未来医院经营效益不确定性的担忧，作为理性人，大多数会选择效益更有保障的非营利性模式。

从股权结构及股权激励角度出发，混合所有制医疗机构若产权制度不清晰，并囿于公益性与非营利性、营利性之间选择的困境，那么出资人的权利因不具备收入享有权而丧失，这就使得出资人应有的价值被降低、股权也没有起到应有的激励作用。因此，应对混合所有制医疗机构的营利性与非营利性给予相应的政策规定，将在混合所有制办医中的出资转为真正意义上的股权，并可在《公司法》的框架内完成法人治理机制的构建。本研究认为，应探索形成符合中国卫生发展环境的新型混合所有制医疗机构：政府监管到位、产权清晰、股权结构合理、责权利对等、法人治理机制高效的新型合作模式，并在调动职工积极性、保持公益性和平衡营利性上寻求有效结合点，着力构建可持续发展的多元竞争医疗格局。

3.2 发挥政府与市场的互补和调节作用

公立医院与社会资本合作举办混合所有制医疗机构，政府与公立医院之间是委托与代理关系。当政府与公立医院的目标一致即为人民群众提供优质价廉的医疗卫生服务，且这种合作办医能够进一步强化目标的实现，那么政府对混合所有制医疗机构将持积极态度，并给予更多的政策支持。但当政府与公立医院的目标出现矛盾时，如公立医院淡化公益性质，则公立医院与社会资本举办混合所有制医疗机构，政府从医疗卫生保健目标出发，应对合作进行干预。目前，社会资本在不完全熟悉医疗领域运作规律的情况下，比较倾向选择在混合所有制医疗机构内部建立治理机制，即合作双方委托医院管理层对医院进行运营管理。实际上，混合所有制医疗机构由于公立医院与社会资本的合作，社会资本对市场反应敏感，拥有较为成熟的企业管理经验。同时公立医院具有强烈的社会责任与使命感，这使得新建立的新型法人治理机制能够更好地适应市场环境变化，并可能完善委托代理关系，既能保证符合公共利益，又能够建立更具有活力的竞争机制。

3.3 建立人才流动的交易市场

随着医师多点执业、医生集团的实施，医师从传统的事业单位人转向社会人，医师不再为某所医院独有，这为人力资本产权交易创造了市场环境。医师多点执业、医生集团促进医疗人才资源的流动，有助于将人力资源的效用最大程度地发挥出来。混合所有制医疗机构可以借助医师多点执业、医生集团，通过股权激励吸引和留住优秀的医疗人才，不断提升自身的品牌和核心竞争力。此外，要改变院长由卫生行政部门或当地组织部门任命的方式，院长的任用应由董事会或理事会予以选拔聘用，并实施目标考核，通过建立院长聘用和激励机制，承认院长在推动医院改革发展中的地位，给予相应的股权报酬。

3.4 出台与公立医院同等待遇的配套政策

进一步完善配套政策支持，给予混合所有制合作办医发展空间。一是实行税收改革。加大对社会资本办医税费政策倾斜。对于选择非营利性的混合所有制医疗机构，应该给予与公立医院同等待遇的免税政策；对于选择为营利性的混合所有制医疗机构，政府可以根据办院规模、经营效果以及患者满意度等综合评价，实行不同类别的优惠税收政策。二是医保开放均等政策。只要符合医疗保障标准，能够提供优质的医疗卫生服务、降低医疗卫生费用、促进医疗市场竞争的各类医疗机构，应该有平等机会成为医保定点资格，同时在纳入医保报销的项目和报销比例也应公平对待。三是享有一定的财政补偿。在专项卫生项目、重大科研以及公益服务活动等，应将混合所有制医疗机构纳入考虑，使其享有与公立医院同等的财政补偿。