王 燕，马 燕，吴琦琦，庄小芳，王晓波，王晓忠

1.成都市第五人民医院中医科，四川 成都 611130； 2.新疆医科大学附属中医医院肝病科

目前,非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是世界范围内慢性肝病最常见的原因，且已经成为西方国家及许多亚洲国家的严重公共健康问题。2016年欧州肝病学会发布NAFLD诊疗指南，将NAFLD定义为：与胰岛素抵抗相关的肝脏脂肪过度蓄积，表现为肝活组织检查脂肪变累及5%以上肝细胞或1H-磁共振质谱分析(1H-magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS)肝脏脂肪含量>5.6%；将男性日均饮酒量≤30 g(女性≤20 g)定义为“非酒精性”[1]。2016年来自《Hepatology》的NAFLD流行病学荟萃分析显示，NAFLD的总体患病率为25.24%(22.10%～28.65%)，中东和南美的患病率最高，非洲的患病率最低。非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)患者中，检测Brunt积分确定的进展期肝纤维化比例为40.76%，肝癌发生率为0.44/1 000人年，肝脏特异性死亡率和总体死亡率为0.77/1 000人年和11.77%/1 000人年[2]。由此造成的临床和经济负担日益增大。本研究以瞬时弹性成像技术(transient elastography，TE)FibroTouch判断NAFLD患者的纤维化情况，采用多因素Logistic回归方法，旨在发现影响NAFLD纤维化的危险因素并进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料选取新疆医科大学附属中医医院2016年6月至2017年6月就诊的NAFLD患者进行横断面分析，共入组患者209例，男136例，女73例，年龄(46.2±16.0)岁。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，本研究征得所有患者的知情同意。NAFLD诊断符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》[3]。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)饮酒量男性>30 g/d，女性>20 g/d；(3)孕妇；(4)病毒性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、代谢性肝病、肝癌、失代偿性肝病、艾滋病。

1.2临床指标检测血小板(PLT)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(ALB)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、葡萄糖(GLU)、空腹胰岛素(Ins)、FibroTouch、腹部超声均在我院临床检验中心及相应科室进行检测。

1.3研究因素性别、年龄、体质量指数(BMI)、是否存在进展性肝纤维化及肝硬化(肝病情况定义为[4]：进展性肝纤维化，肝脏硬度值≥9.8 kPa)、受控衰减参数(controlled attenuation parameter，CAP)、PLT、ALT、AST、ALB、TG、TC、GLU、Ins。

1.4肝脏瞬时弹性扫描采用FibroTouch-B型(无锡海斯凯尔医学技术有限公司)测量患者肝脏硬度值(liver stiffness measurement，LSM)及CAP，具体方法参照FibroTouch用户手册。

1.5统计学方法采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的用中位数(四分位数间距)[M(P25，P75)]表示，采用Mann-WhitneyU秩和检验。组间分类资料比较采用t检验。等级相关用Spearman分析。非条件二分类反应变量Logistic回归采用向前似然比法，得出危险因素及OR值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者一般情况根据FibroTouch所检测的LSM将209例患者分为无或轻度肝纤维化组(F0～F2)及进展性肝纤维化组(F3～F4)。BMI、肝弹性值、CAP、ALT、AST、TG、Ins两组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 基线指标比较 Tab 1 Comparison of baseline indicators

2.2各研究因素与肝纤维化相关性分析脂肪肝肝纤维化与年龄、BMI、ALT、AST、TG、CAP、Ins呈正相关(P<0.05,见表2)。

2.3非条件二分类变量Logistic回归分析对CAP、BMI、ALB、PLT、ALT、AST、TG、TC、FBG、Ins等10种连续型变量运用ROC曲线法计算出各自Cut-off值(见表3)，并对包括年龄、性别在内的共12种研究因素进行赋值(见表4)。采用向前似然比法，BMI、CAP、ALT、TG、Ins是NAFLD进展性肝纤维化的独立危险因素(P均<0.05，见表5)。

表2 各研究因素与肝纤维化相关性分析 Tab 2 Correlation analysis between various research factors and liver fibrosis

表3 10种连续变量研究因素ROC下面积及Cut-off值Tab 3 The ROC and cut-off value of the 10 continuous variables

表4 研究因素赋值情况Tab 4 Assignment of research factors

表5 Logistic回归分析结果Tab 5 Logistic regression analysis results

3 讨论

NAFLD进展缓慢，随访10～20年肝硬化发生率低(1.6%～3%)，而NASH患者10～15年内肝硬化发生率高为15%～25%[5-6]。为数不多的前瞻性队列研究发现，NAFLD患者(包括不明原因血清ALT和γ-谷氨酰转肽酶增高者)预期寿命缩短，死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管疾病和肝硬化。NAFLD患者全因死亡率并不显著低于NASH，但后者肝病病死率较对照人群显著增加[7]。韩国蔚山大学医学院KIM及同事调查了NAFLD人群中的癌症发病率，并分析了NAFLD与癌症发生之间的相关性。高NAFLD纤维化评分与所有癌症和肝癌的发生密切相关[8]。且自然史研究表明，一旦进展到F2期纤维化，肝病死亡的风险增加50～80倍[9-10]。

NASH及进展性肝纤维化最佳的诊断依据是肝活组织检查。但肝活组织检查的费用和风险应与估计预后和指导治疗的价值相权衡，对于肝组织学结果的评估要考虑标本和读片者误差等因素。此外，由于NAFLD的患病率较高，肝活组织检查不适合作为NASH的一种诊断工具。ANGULO等[11]利用常规实验室数据，创建了NAFLD患者肝纤维化程度的评分(NFS)。此评分系统共包括6个变量：年龄、BMI、空腹血糖受损或患糖尿病、AST/ALT比率、血小板、血清ALB。通过低诊断阈值(-1.455)可以排除肝纤维化，通过高诊断阈值(0.676)可以确定肝纤维化。但该评分系统的缺点在于仅对晚期肝纤维化敏感。另有研究[12]显示，口服葡萄糖胰岛素敏感指数(OGIS指数)也可确定晚期肝纤维化的程度，准确度高于NFS评分。《2016年英国国家卫生与临床优化研究所非酒精性脂肪性肝病的评估和管理指南》中提出应用增强肝纤维化(enhanced liver fibrosis，ELF)检测排除进展性肝纤维化[13]。但ELF是根据血清透明质酸(HA)、Ⅲ型胶原(PⅢNP)、基质金属蛋白酶组织抑制剂1(TMP1)的数值，由公式计算得出分值。而上述一些检测指标目前在我国医院开展尚不普遍，公式计算复杂也限制了其在临床推广应用。

近几十年来，诸多非侵袭性影像学评估肝纤维化技术逐渐发展起来，主要包括瞬时弹性成像(transient elastography，TE)、实时组织弹性成像(real-time elastography，RTE)、声辐射力弹性成像(acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)和剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE)。这些测量方法彼此之间相互关联，且与纤维化病理分期有关。然而，他们均具有各自的优缺点，测量方式也有所不同。TE是目前应用最为广泛的弹性成像方法，相关文献数量也比ARFI技术(pSWE和2D SWE)多[14]。2017年美国胃肠病协会(AGA)制定《弹性成像检查在评估肝纤维化中的作用》指南，明确超声TE检查在评估肝纤维化中的作用[15]。但对于NAFLD患者相关肝纤维化、肝硬化的诊断，尚缺乏更多循证医学证据支持。本课题组曾以肝穿作为对照，评估FibroTouch、FIB-4指数、APRI指数对慢性乙型肝炎患者肝纤维化诊断效能，其中FibroTouch对于肝纤维化分期≥S2和S4的诊断性能最好，敏感度最高(96%)[16]。

本研究中以FibroTouch所测定的LSM为分组标准，将纳入NAFLD患者分为无或轻度肝纤维化(LSM<9.8 kPa)及进展性肝纤维化(LSM≥9.8 kPa)两组[4]，我们对临床常用于评估NAFLD的12项指标进行回归分析，发现BMI、CAP、ALT、TG、Ins是预测进展性肝纤维化的独立危险因素。既往相关研究显示，肥胖(以BMI和腰围肥胖作为评估指标)与NAFLD密切相关[17-19]。在对超重-肥胖NAFLD患者vs瘦型NAFLD患者的对比研究中，研究人员发现，腰围与NASH发生相关[20]。通常认为BMI为25～29.9 kg/m2超重，30～39.9 kg/m2超级肥胖。本研究显示，BMI≥29.39 kg/m2者，是肝纤维化的独立危险因素之一，与脂肪肝纤维化程度呈正相关(Spearman系数0.523，P=0.000)。一项对94例NAFLD患者肝穿的结果分析显示，ALT、AST、AKP水平在S2～S4组明显高于S0～S1组[20]。本研究中ALT≥40.19 IU/L(本院正常值范围0～50 IU/L)即对肝纤维化有预测价值。最近来自22个国家，涉及超过850万人口的研究表明，超过80%的NASH患者血脂异常，44%的患者并患2型糖尿病[9]。总体来说，脂肪肝患者肝纤维化个体代谢性风险因素BMI、TG、胰岛素的水平与肝纤维化加重呈正相关。本研究中，年龄、PLT等指标未进入模型，可能与入组患者肝纤维化程度较轻有关。

在临床工作中，本研究提示我们关注NAFLD个体代谢风险因素，针对患者肝纤维化程度个性化制定随访和针对肝病并发症的治疗方案。TE通过测量LSM反映肝纤维化程度，具有无创、简便、快速、易于操作、可重复性、安全性和耐受性好的特点。同时，为区别单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎及准确的肝纤维化分期，肝穿刺病理检查仍具有不可替代性。