李 舒，盛剑秋，陆晓娟，杨 浪，李 娜，王海红，赵晓军，曹翠云，李世荣

中国人民解放军总医院第七医学中心消化内科，北京 100700

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是病因尚不明确的慢性、进展性、破坏性胃肠道炎性疾病。近年研究显示，亚洲的发病率为1.37/105，且呈持续攀升态势[1-2]。虽然我国尚缺乏人群的流行病学资料，但多个研究资料显示，该疾病的住院病例数也呈逐年上升趋势[2-4]。临床诊断的CD往往是伴有合并症的进展期病例，治疗效果很差，花费高，预后不佳[5-6]。为解决CD难于治疗和致残率高的现状，2011年巴黎国际炎症性肠病(IBD)专家座谈会初步确定了早期CD的定义[7]：包括两个条件：首先，“早期CD”必须在符合CD诊断标准的基础上，病程<18个月，无合并症，肠功能正常；第二，确诊的CD患者未接受过足以影响该病自然病程的药物治疗。然而，临床工作中发现，有些符合早期CD条件的患者，治疗效果仍较差，预后欠佳。推测一些“早期”病例已非亚临床炎症阶段，可能已发生了全壁炎。因此，要想真正改变CD的病程和长期预后，需要更早地发现病变，进行有效干预。

一些免疫系统疾病，如类风湿性关节炎、1型糖尿病和系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等，已公认其存在临床前期[8]。研究发现，类风湿性关节炎在出现滑膜炎之前平均3～5年(最长的甚至>10年)就已经可以检测出相关的自身抗体升高[9-12]。在IBD，也有类似的报道，ISRAELI等[13]通过检测以色列军队IBD患者入伍时的血液样本，发现31%的CD患者在发病前若干年已呈现抗酿酒酵母细胞抗体(anti-Saccharomyces cerevisiae antibody，ASCA)阳性，而健康对照组的阳性率为0。本研究参考“大肠癌伺机性筛查”的方法[14]，拟前瞻性地从CD高危人群中进行伺机性筛查，找出亚临床CD，进而给予相应的干预性方案，为CD的预防性治疗提供临床借鉴。

1 资料与方法

1.1资料收集

1.1.1 研究对象：2012年8月至2016年5月在中国人民解放军总医院第七医学中心消化内科就诊的存在CD高危条件的患者，包括：不明原因的顽固性慢性腹痛并伴有排便习惯改变的患者(包括腹泻、便秘)；阑尾炎术后右下腹疼痛不缓解者；无原因的频繁口腔溃疡患者；不明原因的皮肤、关节病变患者；一级血缘亲属患有IBD者；健康体检发现回肠末端或结肠不同部位存在单发或多发阿弗他溃疡的患者。本研究已获得我院伦理委员会批准。

1.1.2 入组标准：具备上述高危条件之一的患者，均接受结肠镜检查，一旦发现回肠末端或结肠不同部位的单发或多发表浅小溃疡、糜烂患者(称疑诊)，则确定入组排查和随访。

1.1.3 排除标准：(1)确诊为CD/溃疡性结肠炎(UC)或筛查中发现可确诊的CD/UC患者；(2)确定患有其他免疫性疾病患者，如白塞氏病等；(3)结合病理考虑为淋巴瘤、疑似肿瘤等疾病者；(4)存在常见肠道感染者(急慢性感染，含已确诊的肠道结核)；(5)结肠镜检查前3个月内口服非甾体类等药物所致肠道损伤者；(6)血管性病变者；(7)乳糜泻患者；(8)合并脏器衰竭的患者；(9)不能接受排查或随访者。

1.2研究方法

1.2.1 记录病史：包括症状、病程、肠外表现、用药情况，肠道的病灶大小、位置、病理；完善的血常规、生化、动态红细胞沉降率、C反应蛋白、IBD诊断实验(抗中性粒细胞胞浆抗体、ASCA、抗小肠杯状细胞抗体、抗胰腺腺泡抗体)、T-SPOT、乙型和丙型肝炎病毒标志物、HIV抗体、便培养等各项排除性检查，必要时查艰难梭菌毒素和CMV核酸片段、腹部超声或小肠CTE。

1.2.2 筛查及随访流程：入组的患者，经影像学和实验室筛查，疑似肠结核者予以抗结核治疗(异烟肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d)；其余患者给予对症治疗(枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊或/和复方谷氨酰胺肠溶胶囊)。3个月后随访，复查结肠镜以评估病灶转归情况。抗结核治疗组，如溃疡明显好转或愈合认为治疗有效，诊断肠结核，继续抗结核治疗；无效者，考虑为“亚临床CD”。对症治疗组，如回结肠溃疡明显好转或愈合，诊断非特异性炎性肠病；无效者，考虑为“亚临床CD”(见图1)。再分为“拟诊”和“诊断”两类。“拟诊”为：高危条件+内镜见到回肠末端或结肠浅表小溃疡+各项排除性检查阴性+3个月随访溃疡未见好转或消失；“诊断”为：符合拟诊标准+活检组织学显示隐窝炎或脓肿，腺体和杯状细胞减少或ASCA/抗小肠杯状细胞抗体阳性。

图1 “亚临床CD”伺机性筛查方法Fig 1 The screening method of subclinical CD

拟诊和诊断的病例均给予5-ASA 4 g/d，3个月后随访，复查结肠镜，如有效，继续5-ASA治疗；如无效，根据病情，结合患者意愿，选择性给予布地奈德/沙利度胺/雷公藤等免疫抑制剂或生物制剂治疗。之后每3～6个月随访1次。

1.2.3 疗效判定：溃疡消失为痊愈(黏膜愈合)；溃疡缩小一半或变为糜烂为有效；溃疡与治疗前相同或加重为无效。痊愈和有效均按有效统计。

1.3统计学方法采用SPSS 20.0 统计学软件包进行统计学分析及处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，相关因素的筛选采用单因素和多因素非条件Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1人口资料及筛查、随访结果2012年8月至2016年5月就诊于我院的存在CD高危条件之一并行结肠镜检查者共31 233例，其中不明原因的回肠末端和结肠浅表小溃疡151例(0.48%)，符合本研究的入组条件。其他分别为未见异常者13 982例(44.77%)，结直肠良性肿物16 868例(54.01%)，结直肠癌46例(0.15%)，UC 65例(0.21%)，CD 19例(0.06%，含早期CD)，淋巴瘤2例(0.01%)，肠结核12例(0.04%)，非特异性直肠炎66例(0.21%)，其他病变22例(0.07%)。

151例入组患者，随访中有4例失访(因不同意再行肠镜检查，按失访计)，随访时间21～62个月，中位随访时间为39个月。

151例患者中男96例，女55例，中位年龄44岁(15～85岁)。36例患者给予抗结核治疗，其中32例抗结核治疗后好转，4例无效者考虑为“亚临床CD”。115例患者给予对症治疗，63例有效，判断为非特异性肠炎；48例无效，属“亚临床CD”；4例(2.65%)失访。共筛查到“亚临床CD”52例(拟诊28例，诊断24例)，占不明原因回肠末端和/或结肠溃疡的34.44%，占总筛查人数(CD高危人群)的0.17%。

52例亚临床CD病例分别来源于反复发作的顽固性慢性腹痛、腹泻或便秘患者35例(占67.31%)；健康体检发现的回肠末端或结肠不同部位的单发或多发阿弗他溃疡、糜烂患者10例(19.23%)；阑尾炎术后右下腹痛症状不缓解者2例(3.85%)；无原因的频繁口腔溃疡患者5例(9.62%)。

52例亚临床CD患者经5-ASA治疗，40例好转，12例无效，分别占76.92%和23.08%。其中“拟诊”患者中，5-ASA治疗有效率82.14%(23/28)；“诊断”患者中，5-ASA治疗有效率为70.83%(17/24)，两组差异无统计学意义(P=0.335)(见图2)。在5-ASA治疗无效的12例患者中(5例为“拟诊”患者，7例为“诊断”患者)，4例给予强的松+硫唑嘌呤或甲氨喋呤，1例达黏膜愈合，1例好转，2例仍在随访中；3例给予雷公藤多苷治疗，1例达黏膜愈合，2例仍在随访中；1例给予沙利度胺治疗，好转但尚未达到黏膜愈合；1例应用白芍总苷治疗，达黏膜愈合；3例应用生物治疗(2例英夫利西单抗，1例阿达木单抗)，1例达黏膜愈合，1例好转，1例仍在随访中。

图2 5-ASA对亚临床CD的治疗效果 Fig 2 The treatment effect of 5-ASA on subclinical CD

2.2典型亚临床CD病例我们在临床工作中，也观察到有患者最初为回肠末端或结肠的浅表小溃疡，经过数年后确诊为CD(见图3)。这种回肠末端或结肠浅表小溃疡，尚不符合CD诊断标准的病例可能隐藏着“亚临床CD”。然而，如何发现亚临床CD是目前临床的困惑和难点。

病例1：患者，男，32岁，以间断腹痛、腹泻为主要临床表现，伴反复口腔溃疡及肛门下坠感，于2014年1月就诊于当地医院行结肠镜检查，见回肠末端多发溃疡，予以口服柳氮磺胺吡啶3 g/d治疗3个月，复查结肠镜见溃疡愈合，自行停药，2014年12月就诊于我院，结肠镜见回肠末端多发溃疡(见图4A)，T-SPOT阴性，予以调节肠道菌群药物治疗，2015年4月复查结肠镜见回盲部多发溃疡(见图4B)，予以口服美沙拉嗪4 g/d治疗，2015年11月复查结肠镜见溃疡黏膜愈合(见图4C)，患者自行停药。2016年1月症状反复，复查结肠镜见回肠末端多发溃疡(见图4D)，予以口服美沙拉嗪4 g/d治疗，2016年4月复查结肠镜提示回肠末端炎(见图4E)，予以激素+沙利度胺治疗，症状缓解，2016年7月复查结肠镜见回肠末端溃疡消失(见图4F)，继续沙利度胺治疗，2016年11月复查结肠镜见回肠末端多发溃疡(见图4G)，予以沙利度胺100 mg/d继续治疗，因患者2017年5月因出现沙利度胺不良反应，改为甲氨喋呤15 mg/周治疗，2017年8月复查结肠镜见回肠末端溃疡愈合(见图4H)，继续前述治疗，2017年10月复查结肠镜见回肠末端多发溃疡(见图4I)，予以继续前述治疗。

图3 亚临床CD进展到CD病例 A：2010年11月2日横结肠浅表小溃疡；B：2015年1月12日横结肠多发溃疡，呈鹅卵石样改变Fig 3 Sub-clinical CD advanced CD A: colonic ulceration,2ed Nov.2010; B: colonic ulcerations and cobb-lestone, 12th Jan.2015

病例2：患者，女，28岁，主因脐周痛、腹泻2个月余就诊。2014年6月19日结肠镜检查示回肠末端可见片状浅表小溃疡；活检病理提示，小肠黏膜组织重度慢性炎伴轻度急性炎及糜烂，淋巴组织增生伴淋巴滤泡形成，腺体数目减少，杯状息肉减少，可见隐窝炎；给予美常安和复方谷氨酰胺肠溶胶囊治疗。2014年10月20日复查结肠镜见回肠末端散在片状溃疡灶，较前无好转，给予口服美沙拉嗪4 g/d。2015年6月25日复查见回肠末端多发溃疡，较前无明显好转，给予口服雷公藤多苷10 mg，3次/d。2015年9月23日复查结肠镜示回肠末端及所见结肠未见明显异常(见图5)。

图4 病例1 A～B：见溃疡加重，C：溃疡经5-ASA治疗后愈合；D～I：反复溃疡经治疗后愈合Fig 4 Patient one A-B: ulcer was aggravating; C: ulcer healing after 5-ASA treatment; D-I: the recurrent ulcer healed after treatment

图5 病例2 A～C：可见回肠末端多发浅溃疡；D：治疗后回肠末端溃疡消失 ；E～F：腺体减少，杯状细胞减少(E:100×; F:200×)Fig 5 Patient two A-C: multiple shallow ulcers at the end of the ileum; D: the ulcer at the end of ileum disappeared after treatment; E-F: glands and Goblet cells disappeared (E:100×； F:200×)

病例3：男，53岁，以腹痛及反复口腔溃疡、关节痛为主要临床表现，2014年12月于我院就诊，2015年4月复查结肠镜见回肠末端小溃疡(见图6A)，予以枯草杆菌+复方谷氨酰胺治疗，2015年6月复查结肠镜见回肠末端多发溃疡较前加重(见图6B)，予以美沙拉嗪4 g/d治疗，2015年10月复查结肠镜见回肠末端多发溃疡较前无明显变化,考虑诊断为CD，改为阿达木单抗治疗11次，治疗期间上述症状好转，2016年6月复查结肠镜见回肠末端溃疡较前好转(见图6C)，复查T-SPOT(+)，予以抗结核+硫唑嘌呤治疗，2016年8月出现发热，复查结肠镜见回肠末端溃疡变深变大(见图6D)，复查胸部CT见肺部斑片及条索影，请呼吸科会诊排除肺结核后改为激素+甲氨喋呤并继续抗结核治疗3个月，2016年11月复查结肠镜见回肠末端溃疡并狭窄(见图6E)，患者治疗效果欠佳，建议手术治疗，患者要求继续内科保守治疗，效果欠佳，2017年9月复查结肠镜见回盲部狭窄、回肠末端溃疡(见图6F)，于2017年12月转入普外科行手术治疗。术后病理见肠管全壁炎，局灶伴裂隙样溃疡，溃疡深至肌层，诊断为CD。

图6 病例3：小溃疡逐渐发展为大溃疡并肠腔狭窄，行手术治疗 Fig 6 Patient three: small ulcer gradually developed into a large ulcer with a stenosis of the bowel and treated by surgery

2.3亚临床CD相关单因素分析病程(P=0.008)、肠外表现(P=0.005)、T-SPOT(P=0.005)、多发病变(≥2个病变)(P<0.001)、病理见隐窝炎或脓肿/腺体和杯状细胞减少(P=0.014)、血沉(P=0.004)、C反应蛋白(P=0.021)是亚临床CD的相关因素。年龄(P=0.341)、节段性病变(≥2段病变)(P=0.055)、IBD诊断实验(P=0.062)在亚临床CD和非亚临床CD(包括非特异性肠炎和肠结核)间的差异无统计学意义(P>0.05)。

亚临床CD患者的平均病程是15.98个月，95%CI：10.43～21.53个月；而非亚临床CD的平均病程 8.22个月，95%CI:5.77～10.68个月。

2.4多因素分析结果多因素二元Logistic回归分析显示病程、肠外表现、T-SPOT、多发病变、病理见隐窝炎或脓肿/隐窝结构改变/腺体和杯状细胞减少是亚临床CD的独立相关因素(见表1)。

表1 亚临床CD的多因素Logistic回归分析结果Tab 1 Multivariate Logistic regression analysis of subclinical CD

3 讨论

为解决当前CD治疗效果差、预后不好的难题，国际上提出了CD早期诊断的概念，并确定了“早期CD”的诊断标准[7]。然而，由于CD缺乏诊断的“金标准”，而相当数量符合早期CD综合诊断条件[4-5]的病例也已经发生了全壁炎，甚至炎症已累及邻近器官，治疗效果仍未能尽如人意[6,15]。设想，如果能在CD的临床前阶段发现病变，并进行干预，就有可能改变本病“难于治愈”的现状[16]。

目前还无关于“亚临床CD”的概念及确认疾病处于该阶段的方法，但已有研究者注意到CD术后的亚临床炎症，并将其形容为CD的“暗火”(Smoldering Fire)[17]。TORRES等[8]也提出CD存在临床前期，早期筛查和干预能有效改变CD的自然病变，改善愈后。尽管亚临床CD的自然病程存在很大的异质性，但在我们随访、干预的“亚临床CD”患者中，也已看到治疗无效病例肠道病变的进展。

目前已有一些研究在探索检测血清标志物，包括：ASCA IgA、ASCA IgG、pANCA、anti-ompC、anti-CBir1、anti-Fla2、anti-FlaX、IL-6和hsCRP，发现临床前CD和亚临床CD的方法[13,18-20]。有研究者提出，多项血清标志物联合诊断的准确性要高于单独一项标志物[18-19]。然而，多项血清标志物联合诊断的准确性仍较低，且价格较高，不适于临床筛查。根据现有文献报道[21]，85%以上的CD患者病变在回肠末端或/和结肠。我们参照多种免疫性疾病临床前的研究[8-13,17]和既往CD患者发病之初的临床表现，确定了6种CD高危条件，并借鉴“大肠癌伺机性筛查”方法[14]建立了伺机性结肠镜筛查流程。由于亚临床CD缺乏诊断的金标准，加上发生回结肠溃疡的病因很复杂，难于对不典型的回结肠溃疡性病变进行病因学定性。为判别此种病变性质，我们首先利用多种检查技术排除可能引起这种病变的肠道急、慢性感染性疾病，系统性免疫性疾病，肿瘤性疾病，药物性、血管性和过敏性疾病，再结合长时间肠镜随访，进一步排除可能引起溃疡性病变的非特异性肠道炎症，从而确定“亚临床CD”的存在。参照共识意见(2018年)中CD的诊断分类，结合本研究多因素分析结果，将亚临床CD分为：疑诊、拟诊和诊断。具备高危条件之一，内镜见到回肠末端或结肠阿弗他溃疡，为临床疑诊；疑诊患者+排除性检查阴性+3个月随访，溃疡未见好转或消失，为临床拟诊；拟诊患者，同时有活检组织学显示隐窝炎或脓肿或腺体和杯状细胞减少或ASCA阳性/抗小肠杯状细胞抗体阳性，诊断为“亚临床CD”。上述分类的目的在于观察其后随访中“拟诊”和“诊断”病例的自然病史变化规律。

本研究进行的Logistic回归分析显示，亚临床CD的相关因素与CD的特征相符。是否节段性病变在亚临床CD和非亚临床CD(包括非特异性肠炎和肠结核)间的差异无统计学意义(P=0.055)；而节段性改变是CD的特征之一。这种不一致考虑有三方面原因：(1)样本量小；(2)由于考虑患者花费的原因，我们未对全部患者行胶囊内镜检查，故小肠病变情况评估不全面；(3)亚临床CD时尚未出现多节段受累，也是亚临床CD容易治疗的原因之一。此外，在亚临床CD中5例患者ASCA或小肠杯状细胞抗体阳性，而在非特异性肠炎和肠结核中仅2例患者ASCA或小肠杯状细胞抗体阳性，但差异无统计学意义，可能和ASCA或小肠杯状细胞抗体阳性的病例数过少有关。

研究发现，经过排除性检查和随访后，确定为亚临床CD的病例分别来源于反复发作的顽固性腹部症状者、健康体检发现溃疡者、阑尾炎术后腹痛不缓解者、无原因的频繁口腔溃疡者。结果提示这几项可能是亚临床CD的高危条件。本组研究未发现亚临床CD发生于有IBD家族史、不明原因的皮肤、关节病变患者。由于确诊病例较少，尚不能确定它们是否也是CD的高危条件。

研究结果显示，对亚临床CD患者(包括疑诊和诊断)，5-ASA治疗的有效率达76.92%。有1例患者出现口腔感觉异常，无其他不良反应发生。故我们认为5-ASA对于亚临床CD是安全有效的。此外，我们在最初的观察中，当回肠末端或结肠溃疡全部消失后，就停用了5-ASA，但随访中发现有部分患者复发。故我们认为对于亚临床CD的治疗，与IBD的治疗相似，5-ASA类药物需要长期使用以维持缓解。具体的用药时间和维持剂量有待更深入的研究。

本研究的伺机性筛查方法也存在着一定缺陷：(1)可能会“过检”部分患者。为减少过检所带来的弊端，我们将亚临床CD的患者再分为“拟诊”和“诊断”两类。对于“拟诊亚临床CD”的患者，如5-ASA治疗效果欠佳，我们后续也以加强随访为主，对于升级药物治疗更为慎重。而对于“诊断亚临床CD”，如5-ASA治疗效果欠佳，我们则会应用免疫抑制剂升级治疗，同时对这部分患者的随访会更密切。通过连续长期随访，将对临床前 CD的自然病程有更加准确的认识；(2)可能会“漏检”部分患者。有文献报道，有少部分CD患者经抗结核治疗后可有所改善[22]。故抗结核治疗好转的患者，应继续随访，以检出最初“漏检”的患者；(3)我们的观察对象是到医院就诊的具有CD高危条件的患者，因漏登记等原因，可能导致“亚临床CD”的检出率比实际低。尽管这种伺机性筛查仍存在不少未尽人意之处，但该方法简单易行，比较适合临床推广。

综上所述，通过对CD患者自然病史观察，发现CD在确诊前确实存在“亚临床CD”，治疗效果优于CD。CD高危人群筛查、对回肠末端和/或结肠溃疡患者进行干预随访是发现亚临床CD的重要途径之一。我们所建立的“CD高危人群筛查和干预流程”对回肠末端和/或结肠浅表溃疡的鉴别诊断有一定的临床意义，进而通过有效的干预，降低CD的发病率。长期随访也能更好地了解CD的自然病程，有助于明确CD的发病机理，长期随访、观察还有助于发现和验证各种生物标志物的筛查价值。