张晓红，冯 莉，贝颂华，李欢庆，杜 玲，李 凡，程 珣

复旦大学附属闵行医院内镜中心，上海 201199

胃癌是全球高发疾病，每年全世界超过半数的新增病例来自东亚地区，胃癌是第三大肿瘤相关性死因，占全球癌症死亡率的9%[1]。早期胃癌5年生存率可以达到95%[2]，而Ⅲ、Ⅳ期胃癌则低于20%[3]，由于胃癌在早期缺乏症状，大多数病例在例行检查时发现，而内镜检查是用于筛查早期胃癌的最常用且有效的方法，如何提高早期胃癌的检出率是内镜医师的工作重点之一。2006年1月至2018年10月，我院对有症状的患者进行胃镜检查，确诊食管癌19例，早期胃癌283例，进展期胃癌1 157例，本文对患者病理资料和内镜下资料进行回顾研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料1 440例患者中，男1 080例，女360例，男女比例为3∶1。年龄18～90岁，其中20岁以下2例，20～40岁44例，40～60岁380例，60～80岁896例，>80岁118例。

1.2方法麻醉胃镜检查前完善相关检查，询问相关病史，痛疼门诊进行麻醉评估；部分患者要求行普通胃镜检查。患者检查当日禁食6 h以上，禁水2 h以上，检查前20 min给予口服祛泡剂(二甲硅油)，检查前5 min给予利多卡因胶浆5～10 ml含服。对患者进行胃镜检查的医师均为有经验的内镜医师，患者取左侧卧位，两膝屈曲，咬住口圈，下颌微抬，使口、咽、食管入口处同一水平直线，充分展开胃黏膜，消除胃黏液，从咽部、食管、贲门、胃体、胃窦、胃角、胃底、幽门、十二指肠球部到降部依次观察，所有病例均常规内镜直视下活检；根据胃黏膜活检病理诊断共识[4]，怀疑早期肿瘤性病变的胃黏膜直径2 cm以下病变取1～2块活检，直径每增加1 cm增加1块活检，取正常和病变交界部的黏膜；当病变的边界不好确定时，在病变中央部位活检且增加活检数量。不同部位的标本严格分开放置，部位标记详细送病理科。

2 结果

2.1发生部位25万胃镜筛查病例中，诊断胃癌共1 440例，其中早期胃癌283例，进展期胃癌1 157例，胃癌以胃窦部、胃体较为常见，分别占38.2%、37.8%，而后依次为胃角17.1%、胃底6.9%(见表1)。

2.2活检病理情况根据病理结果，高级别上皮内瘤变、低级别上皮内瘤变、低分化腺癌、印戒细胞癌、管状腺癌、黏液腺癌构成比分别为：18.1%、4.0%、45.0%、12.0%、10.0%、10.9%(见表1)。

表1 25万例症状性患者中确诊胃癌患者情况(n=1 440)Tab 1 Diagnosis of gastric cancer in 250 000 symptomatic patients(n=1 440)

3 讨论

随着内镜诊断技术的发展，患者对肿瘤“早查早治”意识的提高，越来越多的胃癌在早期阶段即被发现，国内早期胃癌的检出率已有较大提高，但仍与日、韩等国有一定差距，早期胃癌在日本胃癌患者中所占比例已超过50%[5]。本文综合胃癌患者的一般资料、病理资料进行研究，发现胃癌患者年龄在40～80岁占88.6%，主要症状为上腹部隐痛和食欲减退，病理类型以低分化腺癌多见，占45.0%。胃镜检查联合病理活检是目前发现早期胃癌的重要方法，传统白光胃镜(white light endoscopy，WLE)结合新的胃镜技术如化学染色胃镜、窄带成像内镜(narrow-band imaging,NBI)、放大内镜(magnifying endoscope,ME)和超声胃镜极大提高了早期胃癌的检出率，WLE诊断早期胃癌的敏感性为40%～75%，特异性为61%～99.1%，准确性为64.8%～97.1%[2]。NBI是一种光学图像增强内镜，通过特殊的窄带滤波器调节波长和带宽，形成(415±15)nm(蓝光)和(540±15)nm(绿光)两种带宽仅30 nm的窄带光谱，而这两种窄带光谱刚好与血红蛋白很好地吸收而不易扩散，能够增加黏膜上皮和黏膜下血管的清晰度[6]。内镜医师根据血管的形态、排列和分布情况进行诊断，NBI对胃早期癌识别的准确性高，被内镜医师广泛接受。ME可以将胃黏膜放大上百倍，医师通过胃黏膜腺体表面小凹结构及黏膜血管网形态特征的变化来鉴别胃黏膜病变的良恶性。KOBAYASHI等[7]一项区分早期胃癌病理类型是腺癌还是鳞癌的研究显示，NBI联合ME区分病理类型的灵敏度达到了65%，特异性达到97%，准确率也高达71%。超声内镜的应用有助于明确上消化道黏膜下肿瘤的位置、大小、层次来源和浸润情况且符合率高，可为确定治疗方案提供依据[8]。

早期胃癌内镜下可呈现以下特点[9]：(1)黏膜特征包括病灶黏膜局部呈现发红或苍白，糜烂、出血、颗粒或结节，血管走形紊乱或消失，异常肿瘤血管形成，腺管开口紊乱消失等；(2)凹陷型病灶存在黏膜下浸润时，凹陷中有大的结节，病灶边缘壁增厚，病灶边缘壁僵硬，病灶表面黏膜形态消失及病灶边缘皱襞肿胀。在诊断胃癌的过程中，规范的胃镜操作是一切工作的基础[10]，胃镜检查之前应向患者做好沟通、缓解紧张情绪，充分术前准备利于发现病灶，消化道内常有较多的泡沫、黏液，导致内镜视野不清，而早期胃癌病变组织性状、色泽和正常组织差别较小，在诊疗过程中容易遗漏浅表和微小病灶，使用消泡剂应成为规范化内镜操作程序中流程之一，目前欧美日等发达国家早已形成规范，国内正在逐步规范使用，此外，适当注气和吸气能有效避免病灶的遗漏，提高早癌的诊断率。为能完整地观察到胃腔每个部位，观察时间和摄取照片同样重要，最后，在临床工作中，还需重视对目标人群进行胃镜检查，根据《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见草案》[11]，确定以下人群为重点筛查对象：年龄≥40岁，且符合下列任意一条者：(1)胃癌高发地区人群；(2)幽门螺杆菌感染者；(3)既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌癌前疾病；(4)胃癌患者一级亲属；(5)存在胃癌其他风险因素(如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。