杨善兵， 贾 燕， 邵佳康， 陈 诚， 苏 惠， 王继恒， 范如英， 杨欣艳

1.中国人民解放军32136部队，河北 张家口 075400; 2.中国人民解放军总医院第七医学中心消化内科; 3.空军军医大学; 4.海军军医大学

Cronkhite Canada综合征(Cronkhite Canada syndrome，CCS)是一种罕见的非遗传性疾病，以胃肠道多发性息肉和外胚层病变(毛发脱落、色素沉着、指/趾甲营养不良)为主要特征。本文回顾性分析中国人民解放军总医院第七医学中心消化内科4例诊断为CCS患者的病例特征并复习相关文献，希望能提高临床医师对该病的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010年8月至2018年5月诊断为CCS的4例患者的病例特征。

1.2方法对诊断为CCS患者的一般资料、临床症状、体征、实验室结果、影像学检查(消化道造影、小肠MR)、内镜表现、组织病理学结果、治疗及随访资料进行分析。

2 结果

2.1流行病学特征4例CCS患者均为男性，年龄(55.25±11.30)岁(年龄40～66岁)，平均年龄55.3岁，随访时间为15～93个月；2例患者有胃癌家族史；3例有吸烟史，3例有饮酒史；患者均来自北方，河北2例，山西1例，河南1例。

2.2临床表现及实验室检查临床表现：4例患者均存在毛发脱落、指(趾)甲营养不良及皮肤多处色素沉着(见图1～3)；表现为腹泻3例，腹痛2例，味觉减退3例。实验室检查：便潜血阳性3例，低蛋白血症3例，低钾血症2例，低钙血症3例，贫血1例；血清IgG4升高1例，同时组织病理检查见IgG4阳性细胞(见表1)。

表1 CCS患者临床特点及实验室检查Tab 1 Clinical characteristics and laboratory examinationsof the involved patients with CCS

2.3影像、内镜及病理表现患者息肉呈弥漫性分布，以胃和结肠最常见，也可见于十二指肠、空回肠、直肠等部位；1例合并单发食管鳞状上皮乳头状瘤。息肉形态各异、大小不一，可呈草莓样、结节状、分叶状，无蒂、亚蒂或有蒂，一般<3.0 cm，最大者为6.0 cm左右。息肉病理类型以管状腺瘤及炎性息肉多见，占75%(3/4)，增生性息肉占50%(2/4)、幼年性息肉占25%(1/4)(见表2)，典型图片见图4、图5。

2.4治疗及转归治疗上均予以塞来昔布400 mg/d，3例血清IgG4阴性患者治疗有效(1例自行减至200 mg/d症状复发，恢复至400 mg/d后症状改善)；1例血清IgG4阳性患者塞来昔布治疗无效后，应用糖皮质激素(甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注4 d后改醋酸泼尼松龙口服)治疗有效。患者消化道内较大息肉均予以内镜下切除。随访时间15～95个月，4例均缓解(1例糖皮质激素维持缓解，3例塞来昔布维持缓解，其中1例随访85个月后死于脑血管栓塞)。

表2 CCS患者内镜及病理资料Tab 2 Endoscopic and pathological characteristics of thepatients with CCS

图1头发稀疏;图2手掌色素沉着;图3指甲营养不良;图4胃底弥漫性多发息肉;图5结肠息肉

Fig1Hairthinning;Fig2Palmarhyperpigmentation;Fig3Onychody-strophy;Fig4Diffusegastricfunduspolyps;Fig5Colonicpolyps

3 讨论

CCS于1955年由CRONKHITE、CANADA首次报道[1]，多见于中老年患者，且以男性居多。本组患者均为男性，发病年龄(55.25±11.30)岁，无明显家族聚集倾向，与国内外报道基本一致[2-3]。CCS病因尚不明确，可能与精神压力过大、劳累过度、营养不良、细菌或病毒感染、砷中毒及免疫功能异常[2,4]等相关。

日本学者根据首发症状的不同将CCS分为5型[3]：Ⅰ型(腹泻型)、Ⅱ型(味觉减退型)、Ⅲ型(口腔干燥型)、Ⅳ型(腹部不适型)及Ⅴ型(毛发脱落型)，前两型最常见，本组患者按上述标准分型后其中Ⅰ型3例、Ⅴ型1例，与文献报道基本一致。CCS患者外胚层病变常继发于长期腹泻导致的胃肠道吸收不良之后，本组4例患者中3例外胚层病变发生于消化道症状之后，1例毛发脱落发生在消化道症状出现前3年，故认为CCS患者毛发病变可能是与胃肠道息肉并列的原发性病变[5-6]。文献报道色素沉着分布于消化道黏膜[2]较为罕见，也有与白癜风共存的报道[7]，本组患者色素沉着主要分布于面额、四肢、掌跖等体表部位。国内外尚无食管内多发息肉的报道，花秀梅等[8]报道了1例食管息肉，本组中1例患者食管内鳞状上皮乳头状瘤，其与本病的相关性有待进一步证实。CCS患者胃肠道息肉恶变率远高于普通人群，发生率为14.5%～18.6%，且亚裔人群略高于欧美人群[4]，故定期内镜检查及内镜下治疗显得尤为重要。

CCS诊断尚无统一标准，诊断依据主要包括：(1)胃肠道多发息肉；(2)外胚层病变：毛发脱落、色素沉着、指(趾)甲营养不良；(3)消化道症状：腹泻、腹痛、味觉减退、厌食等；(4)中老年发病，无息肉家族史。由于小肠镜检查的局限性，胶囊内镜用于诊断CCS的价值逐步显现[6,9]。CCS需与幼年性息肉病、家族性腺瘤息肉病、Peutz-Jeghers综合征、Cowden病、Gardner综合征、青少年息肉病、Turcot综合征及Menetrier病等疾病相鉴别。

目前CCS的治疗意见尚未达成共识，多以经验性治疗为主，包括营养支持、糖皮质激素、抗生素、非甾体类抗炎药、抑酸、内镜切除及中医药治疗等。本研究中3例血清IgG4阴性患者应用塞来昔布治疗有效，剂量为400 mg/d，但1例减量至200 mg/d后症状再发，恢复剂量后症状再次缓解，考虑疗效与剂量可能存在正相关，但样本量偏少有待扩大样本量进一步证实。1例血清IgG4阳性患者塞来昔布治疗无效，改用糖皮质激素治疗有效，考虑该患者发病存在免疫功能异常，与刘颖娴等[2, 4]报道一致，综上所述，笔者认为，检测患者血清中IgG4水平可能有助于指导用药。此外，尚有应用英夫利西单抗、美沙拉嗪、消旋卡多曲、抗幽门螺旋杆菌等治疗有效的报道[10-13]，同时通过补充锌元素改善味觉减退等症状[14]。针对消化道息肉可考虑内镜下切除，以防恶变，同时改善因大量息肉所致的吸收不良、腹泻、梗阻等症状。

本病预后较差，病情常反复发作，仅有约5%的患者可达到完全缓解[15]，既往文献报道病死率可达55%[4,16]，死亡原因多为门静脉栓塞、感染、恶病质等严重并发症。CCS尚可出现重度贫血、营养不良、感染、肠套叠、反复动静脉栓塞等罕见并发症[16-17]。本组患者预后尚可，存活率75%，目前最长缓解期为93个月，考虑与样本量小、随访时间短、患者经积极治疗后症状及营养状态显著改善，进一步提高了患者的信心及依从性并避免了严重并发症发生相关。

随着临床医师对CCS认识的不断深入、内镜技术的不断发展，相信CCS患者的预后将会进一步得到改善。