陈泳愉，黄伟俊，徐庆华，崔伟珍，卢敏艳，何 洁

佛山市第一人民医院超声诊疗中心，广东 佛山 528000

乳腺癌是女性发病率第一位的恶性肿瘤，临床分期，特别是准确的腋窝淋巴结评价在判断乳腺癌患者预后、制定综合性治疗方案方面起到至关重要的作用[1-2]。既往乳腺癌常规行腋窝淋巴结清除术（ALND），但常伴有局部血肿和上肢水肿等严重的临床并发症[3-4]，如何能够早期准确地判断乳腺癌患者有无腋窝淋巴结转移，从而使部分患者免予不必要的腋窝淋巴结清除术是临床医生迫切解决的重要问题。超声成像作为一种无刨、简便和实用的影像学检查手段，常用于检查乳腺癌及相关淋巴结的结构，虽然其准确性仍有待提高，同时既往文献研究指标繁多且诊断效能仍存在差异[2，5]，难以形成共识指导临床诊疗工作，但其临床重要性近年来逐步受到人们的广泛重视。近年发展的超声弹性成像技术能提高肿瘤良恶性的鉴别诊断效能，已经应用于甲状腺，乳腺及肝脏等良恶性肿瘤鉴别。目前国内关于超声弹性成像技术预测乳腺癌前哨淋巴结转移研究正在起步阶段，研究结果仍存在争议[2，5-7]，需更大样本及多中心的研究结果进行验证。本研究探讨传统超声联合弹性成像技术在评价乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年3月～2016年8月在我院诊疗的乳腺癌女性患者34例，年龄26～63岁（45.6±10.2岁）；所有患者术前均行超声及弹性成像检查，并对可疑淋巴结做好标记，在接受乳腺肿瘤及腋窝淋巴结切除术后，选择超声标识的淋巴结进行病理检查，其中恶性淋巴结26枚纳入研究组。纳入研究组患者均为首次确诊乳腺癌，超声检查前未接受放、化疗；患者术前均接受常规超声及UE检查，均实施乳腺肿瘤及腋窝淋巴结切除术，并术后获取满意病理标本。既往有其他恶性肿瘤病史，乳腺或全身性感染性病变，免疫系统疾病等均剔除，另外收集同期受检健康者46例（乳腺均未发现可疑病变）；并随机选择相应56枚腋窝淋巴结进行超声检查，并纳入对照组；对照组既往有乳腺手术史，乳腺或全身感染性病变和免疫疾病等受检者均剔除。本研究中所有参加本研究项目者（包括研究组及对照组）均清楚研究内容并签署知情同意书。

1.2 检查设备及方法

采用Siemens Acuson Antares超声诊断仪，VFX 13-5高频探头，探头频率5～10 MHz，配有弹性成像应用软件。患者仰卧位，充分暴露乳房。采用经体表直接检查法，选择仪器预设的乳腺检查条件，根据病灶具体情况调整深度、增益、聚焦部位，使图像最佳。先行常规超声检查，行横、纵多切面观察，观察腋窝淋巴结情况，对受检淋巴结的具体超声特征：部位、大小（短径及长径）、皮质的厚度等进行测量并记录；然后进行CDFI检查，记录血流的模式；最后切换至UE模式，对淋巴结的硬度进行评估。

1.3 CDFI评估方法

结合文献对腋窝淋巴结血流进行分型：Ⅰ型：无血流型，无明显血流信号；Ⅱ型：淋巴门型，淋巴门探及血流信号；Ⅲ型：边缘型，血流信号位于淋巴结周边，呈条状或树枝状分布；IV型，混合型，淋巴结内部及周边均探及血流信号。在统计分析时将类型以评分来表示，I-IV型分别记为1～4分。

1.4 UE评分标准

1分：肿块整体变形且图像显示病灶与周边为绿色；2分：肿块大部分有变形且图像为绿色蓝色混合；3分：肿块边界变形，中心无变形，病灶呈中间绿中心蓝；4分为肿块无变形，病灶均为蓝色。

1.5 统计学分析

本研究数据分析采用SPSS软件16.0版本，计量资料表示为均数±标准差，组间比较使用两独立样本t检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线确定最佳界值及曲线下面积（AUC）；不同指标间的相关性分析采用person相关；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 转移组淋巴结与非转移性淋巴结常规灰阶参数比较

转移组淋巴结的短径、短径/长径和皮质厚度均明显高于非转移组，且差异具有统计学意义（P＜0.01）。转移性淋巴结长径大于非转移性淋巴结，但两组淋巴结的长径及位置差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 转移组淋巴结与非转移性淋巴结常规灰阶参数比较(Mean±SD)

2.2 转移组淋巴结和非转移组淋巴结CDFI与UE特征对比

转移组淋巴结CDFI血流表现以III和IV型为主，两者共占约80.77%（21/26），而非转移组以I型最常见，占78.26%（P＜0.01），其次为II型，无1例出现IV型血流表现。转移组淋巴结UE以3～4分为主（图2A），两者合计共占约84.62%（22/26），而非转移组以1分为主，占78.26%（36/46）（P＜0.01），无1例为4分（表2）。

表2 转移组淋巴结和非转移组淋巴结CDFI与UE特征比较

2.3 ROC曲线分析

绘制二维超声、CDFI和UE的ROC曲线（图1），可以得到在转移与非转移淋巴结诊断中淋巴结皮质厚度（CT）和UE具有最高的AUC（0.976）），诊断敏感性（84.6%）和特异性（97.8%），其次为CDFI，但其敏感性在诸多指标中最差，为76.9%（表3）。

2.4 超声指标的相关性分析

Ratio和CT、UE呈弱相关性，r=0.516 、0.527（P＜0.00），CT和UE为强相关性，r=0.899（P＜0.00）。

图1 ROC曲线分析

表3 超声各项指标判断转移组及非转移组淋巴结的ROC曲线结果

3 讨论

乳腺癌在我国发病率不断上升，每年约新增120万病例[8]。乳腺癌腋窝是否发生淋巴结转移与预后及治疗方案密切相关，腋窝淋巴结转移发生率可高达80%[9]。林盈等[10]把超声与病理检查对比发现，超声对腋窝淋巴结的显示率可高达86.9%，但是常规的US在判断淋巴结良恶性病变仍有待提高，目前报道其诊断腋淋巴结转移的敏感性和特异性均存在较大差异，敏感性43.5%～75.9%，特异性85.5%～96.2%[11-12]。UE是近年来发展的超声新技术，可依据淋巴结的组织弹性特征来判断病变性质。本研究采用常规US观察淋巴结长轴、短轴、长短轴比和皮质厚的指标，同时观察CDFI血流及UE特征，对各指标对腋窝淋巴结转移预测价值进行探讨。

本研究结果显示转移组淋巴结和非转移组淋巴结长轴之间差异不具有统计学意义（P＞0.05），即使前者的长径较后者大；而短轴、短轴/长轴和皮质厚度，转移组淋巴结均明显高于非转移组淋巴结（P＜0.01）。既往发现正常淋巴结的长轴与短轴之比（即纵横比L/S）应＞2[10，13]，L/S值良性与恶性淋巴结间有显著性差异，当L/S≥1.8时诊断特异性较高，恶性者多数L/S＜1.8[10，14]；本组结果虽然采用S/L指标，但是发现该指标在两组间具有显著差异，当S/L＞0.58，诊断转移性淋巴结具有较高的特异性和敏感性，分别为84.6%和84.8%，与既往结果基本一致[10，13-14]。目前虽然判断转移与非转移组淋巴结的临界值（短长轴比值）仍有差异，但均提示转移组淋巴结短轴增大更明显。另外本研究同时对两组淋巴结的长轴和短轴分别进行测量和ROC曲线的绘制，发现短轴有助于预测淋巴结的转移，且具有较高的敏感性。研究发现肿瘤淋巴结转移皮质形态学改变是其重要特征。Bedi等[15]发现超声淋巴结皮质局部增厚或不规则增厚部位与病理提示转移部位较为一致。正常成人腋窝淋巴结皮质厚度的95%CI（单 限）＜2.7 mm，王丰等[16]报道皮质最大厚度＜3 mm，本结果非转移组淋巴结皮质厚度为1.43±0.39 mm，与既往研究基本相符，本研究结果略低于王丰等[16]研究结果，考虑主要与入选病例及样本量有关。Feu等[17]将淋巴结皮质厚度≥2.3 mm为判断淋巴结转移的依据，其敏感性和特异性分别达到95%和44%，本结果显示当淋巴结皮质厚度≥2.25 mm时，诊断异常淋巴结的敏感性和特异性分别达到84.6%和97.8%，采用2.25 mm作为阈值诊断效能高于既往研究。另外有部分学者采用3 mm作为淋巴结良恶性诊断的临界值[18]，而Cho等[19]根据皮质厚度结合淋巴们结构进行淋巴结转移预判，发现当皮质厚度≥3.5 mm时，淋巴门结构存在或消失时，诊断乳腺癌发生腋窝淋巴发生率分别为70%，90%～100%。Feu等[17]学者提出，肿瘤转移细胞首先沉积在淋巴结的外周即皮质，因此肿瘤淋巴结转移皮质形态学改变是其重要特征，因此皮质厚度是判断淋巴结是否转移的非常有价值的指标，然而结合本研究结果及既往文献，可见判断淋巴结良恶性的皮质厚度最佳临界值尚存在争议，仍有待今后进一步研究探讨。

CDFI诊断淋巴结转移的报道较少，诊断依据为淋巴结血流变化情况[13，20]，正常淋巴结为斑点状低速血流信号或无血流信号，转移性淋巴结表现为周边型或混合型血流。本组资料观察到腋窝非转移组淋巴结绝大部分无血流的I型或少血流的Ⅱ型CDFI表现，支持既往研究论点[20]。周春华等[21]对乳腺癌患者同侧123枚腋窝淋巴结进行CDFI研究发现转移性腋窝淋巴结血流以IV型为主，占49.28%，而非转移性淋巴结以Ⅰ型为主，占48.15%，但依据CDFI血流特征进行良恶性淋巴结的鉴别，准确性和敏感度均较低为67.48%和49.28%。而Abe等[22]研究发现淋巴结实质内出现血流信号，诊断恶性病变的敏感性和特异性分别为83%和98%。本研究CDFI显示转移性淋巴结血流以IV型为主，诊断敏感性和特异性分别为76.5%和95.7%，高于周春华等[24]的研究，与Abe等[22]研究结果类似，但敏感性仍有待提高。导致该差异的原因本研究认为主要在于样本收集差异性，同时与超声操作者的经验及熟练程度密切相关。本结果体现了转移性淋巴结新生肿瘤血管呈周边型或混合型血流的特性，而非转移型以I型为主，而II型在两者之间存在较大重叠性，支持以往的结论[20-21]，因此表现II型CDFI血流特征的淋巴结，仍需要结合其他指标加以鉴别。

本研究通过四分法对腋淋巴结进行弹性评分，结果显示转移组淋巴结以3～4分为主，非转移组淋巴结以1～2分为主，说明乳腺癌发生腋淋巴结转移时，淋巴结内部组织结构硬度增加使UE评分升高。我们分析可能原因是当发生淋巴结转移时，癌细胞经淋巴管种植于局部皮质的淋巴窦内，随着癌细胞不断增殖、坏死并发生结缔组织反应而导致局部皮质明显增厚，弹性系数增大，评分增高，研究发现皮质的硬度要明显高于髓质[18，23-25]。以UE分≥3分为腋淋巴结转移诊断界值，其敏感度、特异度、准确率分别为84%和72%，但与2D-US比较无明显提高[24]；也有研究报道UE诊断乳腺癌腋淋巴结转移的敏感度高于2D-US[25]。本结果显示ROC曲线发现UE≥3分时，诊断转移性淋巴结的敏感性和特异性分别为84.6%和97.8%，与皮质增厚指标具有相同的诊断效能。另外研究发现UE评分与皮质厚度具有强相关性（r=0.899），在一定程度上说明了转移性淋巴结的皮质增厚对病变淋巴结的硬度增高具有重要的贡献。

综上所述，常规2D-US淋巴结的短轴、短长轴比和皮质厚度指标，CDFI淋巴结血流信号均能对腋窝淋巴结的性质判断具有重要的价值，其中皮质厚度具有较高的诊断效能；另UE能提供准确的淋巴结的组织硬度信息，通过硬度为判断淋巴结性质提供了新的方法途径。通过对比分析发现，淋巴结皮质厚度和UE对腋窝淋巴结转移预测具有较高的诊断特异性和敏感性，且两者具有相同的效能。