林建寿，赵思娟，陈荣吉，王新栋，樊海宁

胆总管结石是临床常见病，临床表现为胆绞痛、发热和黄疸[1]，可因胆总管被堵塞引发梗阻性黄疸或胆源性胰腺炎等并发症[2]。随着微创技术的发展，腹腔镜胆总管探查术等内镜辅助手术成为治疗胆总管结石的主要方法[3]，但术后是否常规放置T管引流，目前学界尚未达成一致意见[4]。有学者指出，在腹腔镜胆总管探查术的基础上，行经腹腔顺行放置鼻胆管引流联合胆总管一期缝合更具微创治疗的理念，且可显著缩短住院时间，降低术后并发症发生率[5]。我们采用经腹腔顺行放置鼻胆管引流联合胆总管一期缝合术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者，现将治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2014年3月～2017年3月我科收治的胆囊结石合并胆总管结石患者164例，男71例，女93例；年龄27～73岁，平均年龄为（46.6±12.1）岁。符合胆总管结石临床诊断标准[6]，结石数目为4～7枚，平均结石数为（3.9±2.2）枚，结石直径3～6 cm，平均为（1.2±1.5）cm。排除标准：（1）合并严重的肾功能不全或凝血功能障碍；（2）妊娠期妇女；（3）精神疾病患者；（4）急性胆管炎患者；（5）合并急性胰腺炎患者。采用随机数字表法将患者分成两组，两组基线年龄和性别比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准施行，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 在所有患者，行全身麻醉、插管。患者仰卧位，头高足低位，制造人工气腹，采用四孔法行腹腔镜下胆囊切除术。然后，解剖肝十二指肠韧带，对胆囊三角等标志性结构给予确认，使用头皮针对胆总管进行穿刺，并抽取胆汁确认胆总管，将其前壁纵行剪开约0.5～1.0 cm切口，钳取结石，用牛角冲洗器反复冲洗并取净结石，或在胆道镜下用取石网取净结石。对个别较大的结石或嵌顿结石，给予液电碎石，再冲洗并取出，取净结石后多次行胆道镜检查，确保无结石残留，保持胆总管下端畅通。在对照组，用10～20号T管，将两端三分之一左右的横臂剪掉，放置于胆总管内，予以4-0可吸收缝线牢固间断缝合，接着对腹腔进行多次反复冲洗，清除胆汁；在观察组，行腹腔顺行放置鼻胆管引流联合胆总管一期缝合，具体方法如下：在十二指肠镜指示下，将鼻胆管通过腹腔镜顺行放置进行引流，并采用4-0可吸收线连续进行全层缝合胆总管，针边距1 mm，于Winslow孔附近置入脑室引流管（16 F）和腹腔引流管各1根。术后2～3 d，拔除腹腔引流管；术后3～4 d，经鼻胆管行胆道造影，对无胆汁漏发生，亦未见结石残留，检测血生化有关指标正常者，即拔除鼻胆管；术后1 w，开始试着夹闭T管。当无不良反应发生时，持续夹管，直至术后3 m，进行胆道造影，对胆管未见狭窄和结石残留者，拔除T管。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组患者术中出血量、手术时间大于或长于对照组，但组间差异不具有统计学意义（P＞0.05）；肠功能恢复时间、引流管放置时间和住院时间显著短于对照组，但住院费用显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 两组胆汁引流量比较 观察组患者胆汁引流量显著少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 两组术后并发症比较 见表3。

表1 两组相关临床指标（±s）比较

表1 两组相关临床指标（±s）比较

例数 出血量（mL） 手术时间（min） 肠功能恢复（d） 引流管放置（d） 住院日（d） 住院费用（元）观察组 82 36.1±10.2 96.6±21.5 1.4±0.5 5.5±1.6 7.4±1.4 38822.2±4019.7对照组 82 32.2±13.2 91.5±19.1 2.3±0.5 90.8±2.3 9.5±2.4 26744.5±3277.7 t值 1.942 1.725 7.903 261.642 6.436 21.088 P值 0.054 0.086 0.001 0.001 0.001 ＜0.001

表2 两组胆汁引流量（ml，±s）比较

表2 两组胆汁引流量（ml，±s）比较

例数 1 d 2 d 3 d观察组 82 267.3±102.8 221.3±128.2 191.9±138.5对照组 82 266.5±112.6 313.3±117.6 270.8±121.8 t值 0.05 4.795 3.888 P值 0.96 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组术后并发症发生率（%）比较

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石是临床上最为常见的结石性疾病[7]。我国胆总管结石具有较高的发病率，且呈逐年上升趋势。申权、余淼和贾江坤等医生认为，较之传统的开腹手术，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石患者的治疗效果更佳[8]。除此之外，其他治疗方案还有开腹胆总管探查术等，但在术式的选择上，尤其是对于胆总管处放置T管或进行一期缝合，目前还具有较大的争议[9]。杜军卫、靳君华和胡文秀等医生研究指出，采用腹腔镜胆总管探查术取石后一期缝合手术方案治疗胆总管结石患者可取得较好的疗效[10，11]，但该手术方式受到适应证的限制，因其存在引发胆汁漏的风险[12，13]。基于此，术前可预行鼻胆管引流术，可有效避免胆总管一期缝合后因为压力过高导致的胆汁漏[14，15]，同时也有效地避免了T管留置给患者带来的负面影响[16，17]，对患者的生活质量起到了显著的改善作用[18]，但此方法可能导致插管失败[19，20]，可引发胰腺炎[21，22]，威胁患者生命健康。本研究探讨了经腹腔顺行放置鼻胆管引流联合胆总管一期缝合在胆总管结石治疗中的运用价值。

本研究结果显示，采用经腹腔顺行放置鼻胆管引流联合胆总管一期缝合治疗胆总管结石患者肠功能恢复时间、引流管放置时间、住院时间显著短于对照组患者。研究提示腹腔顺行放置鼻胆管引流联合胆总管一期缝合治疗胆总管结石可显著缩短住院时间，加速肠道功能恢复，缩短引流管放置时间，改善了术后患者的生活质量，进一步减少了术后护理的麻烦[23]。本研究结果还显示，两组患者总并发症发生率无显著性差异，但观察组患者发生恶心呕吐等并发症低于对照组，研究提示腹腔顺行放置鼻胆管引流联合胆总管一期缝合治疗胆总管结石患者可减少插管失败率，降低并发症发生率，其中发生的胆汁漏可能是与缝合切口不当造成的，而对照组可能是由于在拔管时导致胆管损伤所造成的胆汁漏[24]。本研究还显示，术后2 d和3 d，观察组患者胆汁引流量显著少于对照组患者，研究提示T管对胆汁的引流具有更好的效果，这可能是由于鼻胆管内径较小，容易造成堵塞，而T管内径比较大，但这样也造成了胆汁的丢失更多，可能给患者的血电解质和消化液分泌带来不利的影响，从而影响术后患者的消化功能和康复速度。

综上所述，在腹腔镜下行胆囊切除术后，采用腹腔顺行放置鼻胆管引流联合胆总管一期缝合治疗胆囊结石合并胆总管结石患者具有较好的临床应用价值，可缩短手术时间及住院时间，缩短放置引流管的时间，缓解了患者的痛苦。但值得注意的是，胆总管探查术尚不能完全取代T管引流，且需严格掌握手术适应证。但本研究存在明显的不足，病例选择比较粗犷，未交待患者的基础疾病情况，如年龄差异可能比较大，合并糖尿病、高血压和高脂血症等情况不明，手术史也不是很清楚。患者术后观察也比较笼统，未随访远期疗效和结石复发情况。由于胆囊和胆道结石往往是全身疾病的一部分，患者可能合并非酒精性脂肪性肝病等心脑血管疾病，临床的处理也及其复杂。患者术后随访更是一项花功夫和劳力的工作，临床医生应该制定周密的病例选择标准，统一手术方案，建立完善的术后随访计划和随访方法，尽可能进行影像学检查和血液指标的监控，才能真正评价一种手术方法的有效性和科学性。