陈海鸥，刘 适

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病基础上发生的急性肝功能失代偿，主要表现为黄疸、凝血功能障碍、腹水和并发肝性脑病等为主的一组临床症候群[1]。ACLF患者病情进展迅速，预后差，病死率高达 50%～90%[2，3]，严重危害人类健康。我国为ACLF的高发区，在我国70%～80%的ACLF患者为乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染导致的[4]。根据 HBV-ACLF 内在的发病机制特点，寻找行之有效的病情评价及预后评估指标，继而合理地指导临床治疗决策，一直是肝衰竭防治研究的热点。HBV相关的ACLF发病机制复杂，与宿主机体内的各种炎症反应应答、免疫系统功能失衡等密切相关。近年来，细胞因子在肝衰竭发生发展过程中的作用越来越受到重视。在免疫损伤发病过程中，细胞因子起主要的调控作用，促炎细胞因子和抗炎细胞因子的表达与消长在肝衰竭的发生、发展过程中起重要作用。白细胞介素-10（interleukin 10，IL-10）主要由Th2细胞产生，是一种重要的抑炎性细胞因子，对机体的免疫功能和炎症过程具有重要的调节活性，在调节免疫和炎症反应中发挥抑制作用。IL-10可以抑制巨噬细胞、中性粒细胞分泌促炎细胞因子，促进细胞因子抑制剂的生成，也可以通过抑制炎性因子介导的炎性反应和巨噬细胞导致的细胞凋亡减轻细胞和组织损伤[5]。高尔基体蛋白73（golgi protein 73，GP73）最初是由 Kladney和Fimmel et al发现的一种新的跨膜糖蛋白，首次于2000年在体外克隆表达，其在正常肝细胞中呈低表达状态，但在病变的肝细胞尤其是肝癌细胞中表达水平显著升高[6]。近期研究显示，在不同病因的肝损伤组织，GP73呈现不同程度的表达增强[7]，且其表达强度与肝病进程存在着一定的相关性[8]。在对慢性HBV感染者的研究中发现，血清GP73水平与慢性HBV感染者病情进展呈正相关[9]，在不同病理类型的慢性乙型肝炎肝组织中GP73水平可反映肝炎疾病进展程度[10]。因为IL-10是一种重要的抑炎性细胞因子，而GP73是一种与肝病的进程存在着一定相关性的跨膜糖蛋白，其均在慢性乙型肝炎患者中表达升高，但既往研究多为静态的表达水平观察，尚无针对HBV-ACLF患者动态水平观察的报道。本研究观察了HBV-ACLF患者血清IL-10和GP73水平的动态变化特点，以评判它们可否能作为HBV-ACLF患者诊断和短期预后的评估指标。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2015年1月～2017年3月在湖南省人民医院感染病科住院的HBV-ACLF患者56例，男43例，女13；平均年龄（45.1±11.8）岁。全部患者均采取内科综合治疗。住院或门诊随访的慢性乙型肝炎（CHB）患者32例，男23例，女9例；平均年龄（44.2±10.4）岁。另选门诊健康体检者20例作为健康人，男13例，女7例；平均年龄（43.6±10.0）岁。健康人为体检结果正常、既往无肝炎病史和基础疾病者。CHB诊断标准符合中华医学会感染病学分会和肝病学分会制定的 [慢性乙型肝炎防治指南（2015版）][11]，HBV-ACLF的诊断标准符合中华医学会感染病学分会和肝病学分会制定的 [肝衰竭诊治指南（2012年版）][12]。CHB具体诊断标准为：血清HBsAg阳性超过半年，HBV DNA阳性，丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续或反复异常。HBV-ACLF具体诊断标准为：在慢性乙型肝炎基础上，伴有极度乏力、食欲减退、频繁呕吐、腹胀等消化道症状，血清总胆红素（TBIL）≥171 μmol/L和凝血酶原活动度（PTA）＜40%。纳入标准（1）符合HBV-ACLF或CHB诊断标准；（2）年龄 18～65 岁；（3）自愿配合研究者。排除标准（1）合并其他病因（包括药物性、自身免疫性、中毒性、酒精性、寄生虫性、遗传代谢性、循环障碍）导致的肝损伤；（2）合并甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒等病毒感染者；（3）急性肝衰竭、慢性肝衰竭者；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）入组时即合并肝肾综合征、严重感染、脑水肿、消化道大出血；（6）合并其他严重的全身性疾病或精神病；（7）合并糖尿病或肿瘤者；（8）近3个月内曾参加其他临床试验者。各组人群性别和年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经湖南省人民医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 血清IL-10和GP73检测 采用酶联免疫吸附法检测血清IL-10水平（北京晶美生物工程有限公司）和血清GP73水平（北京热景生物技术有限公司），实验严格按照试剂盒说明书操作进行定量，标准曲线采用双复孔，测定450 nm波长吸光度值，根据标准浓度曲线计算各样本IL-10和GP73水平。所有病例入组后检测血清IL-10和GP73水平（基线）。HBV-ACLF患者治疗2周后再次检测血清IL-10和GP73水平，随访HBV-ACLF患者3个月，记录患者生存情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，两组计量资料的比较采用t检验，多组计量资料之间的比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基线血清IL-10和GP73水平比较 CHB组血清IL-10和GP73水平显著高于健康人，HBV-ACLF组血清IL-10和GP73水平显著高于CHB组和健康人，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 各组基线血清IL-10和GP73水平（±s）比较

表1 各组基线血清IL-10和GP73水平（±s）比较

与健康人比，①P＜0.05；与 CHB 组比，②P＜0.05

例数 IL-10（pg/ml） GP73（ng/ml）健康人 20 6.1±1.9 45.4±16.2 CHB 32 15.2±6.3① 129.7±58.1①HBV-ACLF 56 32.4±14.8①② 283.4±95.4①②

2.2 生存与死亡的HBV-ACLF患者基线血清IL-10和GP73水平比较 随访3个月，HBV-ACLF患者死亡23例，生存33例。生存组基线血清IL-10水平显著高于死亡组，差异有统计学意义（P＜0.05），而生存组基线血清GP73水平与死亡患者比无统计学差异（P=0.36），但在治疗2 w时生存组血清GP73水平显著低于死亡组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 生存与死亡组基线血清IL-10和GP73 水平（±s）比较

表2 生存与死亡组基线血清IL-10和GP73 水平（±s）比较

与死亡组比，①P＜0.05

例数 IL-10（pg/ml） GP73（ng/ml）死亡基线 23 30.1±14.3 287.2±96.2 2 w 24.9±11.2 331.2±107.5生存基线 33 34.6±15.3① 279.7±94.6 2 w 30.1±14.0① 258.7±85.9①

3 讨论

ACLF是我国临床最常见的肝衰竭，其中HBV感染相关ACLF高达80%以上。ACLF病情凶险、并发症多、治疗困难、病死率高[13]。及时、准确地评估HBV-ACLF患者的病情及预后，从而采取有针对性的合适的治疗方法，可最大程度地改善患者近/远期预后，乃至挽救患者的生命，对降低病死率和更高效地利用有限的医疗资源具有重要的临床和社会意义。但由于HBV-ACLF的发病机制复杂、临床表现和并发症多样化以及不同患者之间个体差异大等原因，现仍无可准确反映HBV-ACLF患者病情及预后的评价系统或者标志物，故不断探索寻找可准确反映HBV-ACLF病情严重程度和与预后判断相关的标志物具有极大的临床意义。

HBV相关ACLF是一个涉及多因素、累及多器官、发病呈多阶段的复杂疾病过程，其中肝细胞的大量死亡是HBV-ACLF发展过程中的核心事件，炎症反应是肝衰竭发生发展的关键因素[14]。

IL-10主要由辅助性T细胞2（helper T cells 2，Th2）细胞产生，具有较强的抗炎及免疫抑制活性。它能抑制辅助性Th1细胞的活性[15、16]，减少肿瘤坏死因子-α、IL-6等促炎细胞因子及淋巴细胞和血管内皮细胞黏附因子的表达[17]，下调局部细胞因子的水平，从而抑制粒细胞介导的炎症过程，减轻损伤。它也能抑制单核细胞表达主要组织相容性复合体Ⅱ类分子，促进B细胞增殖分化并产生抗体，诱导机体对外来病原体产生耐受，在一定程度上减轻免疫和炎性损伤[18]。本研究发现CHB患者血清IL-10水平较健康人明显升高，HBV-ACLF患者IL-10水平较CHB组明显升高，研究结果与Ye Y[19]的研究结果一致。我们也发现无论是基线时还是治疗2周后生存组血清IL-10水平均显著高于死亡组，说明IL-10参与了HBV-ACLF的炎症过程，且血清高水平的IL-10的ACLF患者具有相对较好的预后。结合既往研究结果，我们推测这些现象可能与IL-10参与并抑制HBV-ACLF患者肝细胞的炎症过程，减轻免疫和炎性损伤有关。在ACLF患者，肝细胞大量损伤坏死，刺激大量促炎细胞因子释放，加重肝细胞损伤，而在这一病程中，适量的IL-10分泌能够相对减轻肝细胞损伤的程度，对肝细胞有一定意义的保护作用。

GP73是Kladney et al在研究成人急性巨细胞病毒性肝炎病原学时发现的一种新的跨膜糖蛋白，又称Ⅱ型高尔基体膜蛋白，其相对分子质量约为45000。近年来，GP73用于诊断肝癌的研究较多，现越来越多的研究表明GP73在很多急性或慢性肝脏疾病中都会高表达，GP73 mRNA和蛋白在肝细胞的表达显著上调，且血清水平与慢性肝病的进展密切相关[20]。随着疾病进展，血清GP73水平有持续升高的趋势[21]。慢性乙型肝炎患者血清GP73水平与HBeAg是否阳性或HBV DNA水平无关，而与肝脏病理损伤分级和纤维化分期呈正相关[10]。本研究发现CHB患者血清GP73水平较健康人明显升高，HBV-ACLF患者血清GP73水平较CHB组明显升高，研究结果与Wei H[22]的研究结果一致，提示GP73水平随疾病进展呈升高趋势，血清GP73水平在一定程度上能够反映病情的严重程度。同时，我们也发现HBV-ACLF生存组基线血清GP73水平低于死亡组，但差异无统计学意义，治疗2周后生存组血清GP73水平显著低于死亡组，差异有统计学意义，提示血清GP73水平较低的HBV-ACLF患者可能具有相对较好的预后，动态观察GP73水平变化可能对HBV-ACLF患者的短期预后判断有一定的临床价值。

综上所述，HBV-ACLF患者血清IL-10水平高者预后相对较好，可能与IL-10参与并抑制HBVACLF患者肝细胞的炎症过程，减轻免疫和炎性损伤有关。血清GP73水平较低的HBV-ACLF患者可能具有相对较好的预后，动态观察GP73水平变化可能对HBV-ACLF患者的短期预后判断有一定的价值。虽然本研究得出了有意义的研究结果，但仍存在着以下缺点：（1）仅仅检测了两个时间点患者血清IL-10和GP73水平，多次检测动态观察血清细胞因子水平变化将会有更好的说服力；（2）因HBV-ACLF患者凝血功能差及病情危重，未能获取肝组织行病理学检查；（3）本研究未进一步将肝衰竭分为早期、中期和晚期，不同分期患者病死率可能存在差异，从而影响对结果的分析。