韩伟 王林君 董阳民 王松茂 蒋焕乐

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是一种临床常见疾病。根据美国一项流行病学调查，VTE发生率高达422/10万[1]。美国胸科医师学会第9版指南建议，对VTE患者首选抗凝治疗；若抗凝失败或存在抗凝禁忌证且有指征时，可考虑植入下腔静脉滤器[2]。植入永久性滤器后，随着时间的推移，滤器移位、折断、穿通血管壁以及下腔静脉阻塞等不良事件发生率也随之增加[3]。若使用可回收下腔静脉滤器，当患者无需滤器保护时能及时取出，从而避免可能发生的一系列不良事件[4]。目前，可回收滤器已取代多数永久性滤器，在临床上应用广泛。Cook Celect/Günther Tulip（Cook Medical，Bjaeverskov，丹麦）是临床上常用的可回收下腔静脉滤器，但Cook MReye滤器回收系统（Cook Medical，Bjaeverskov，丹麦）的设计及操作较为复杂、繁琐，尤其是对于部分释放后偏斜、头端贴壁的病例，回收操作更为不便，导致回收失败率较高，不得不使用其他器材和技术手段[5-6]。9Fr长鞘（Cook Medical，布卢明顿，美国）、记忆合金型圈套器（SHSMA，上海，中国）、单弯导管（Cordis Corporation，迈阿密湖，美国）是外周血管介入手术的常规器械。本院尝试实施9Fr长鞘配合记忆合金型圈套器的滤器回收技术，以简化操作、提高滤器回收成功率，并与常规回收技术进行了比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2014年1月至2017年3月在本院按计划实施下腔静脉滤器（本院或外院植入）回收的51例中央型下肢深静脉血栓（DVT）患者临床资料，均因接受血栓清除手术[导管溶栓（CDT）/Angiojet吸栓]而植入下腔静脉滤器（Cook Celect/Günther Tulip）。纳入标准：（1）植入滤器至回收滤器间隔时间不超过4周；（2）经增强CT检查确认下腔静脉通畅、无滤器内明显血栓负荷（血栓直径＜1cm）；（3）所有患者签署知情同意书。回收滤器时采用Cook MReye滤器回收系统者20例（常规回收技术组），9Fr长鞘配合记忆合金圈套器者31例（长鞘+圈套器组）。两组患者除性别构成、植入滤器种类、DVT治疗方式外，年龄、合并肺动脉栓塞（PE）的比例、DVT侧别等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 所有患者术前行下腔静脉CT检查，以确认下腔静脉通畅，了解滤器内血栓负荷；均行肺动脉CT血管造影检查，以了解有无PE及栓塞部位。所有Cook Celect/Günther Tulip滤器回收均经颈静脉入路，术前B超检查评估右颈内静脉条件，常规血液检验排除手术禁忌证。（1）常规回收技术组：患者仰卧位，右颈动脉三角区右颈内静脉体表投影处1%利多卡因浸润麻醉。在B超定位下Seldinger法穿刺右颈内静脉，置入5Fr鞘，导丝导引5Fr猪尾导管沿腔静脉下行至髂总静脉；造影确认下腔静脉通畅，滤器内及滤器下方下腔静脉未见明显充盈缺损后，交换送入Cook MReye滤器回收装置，调整回收圈，成功圈套滤器回收钩后，前推内导管锁定滤器回收钩，前推同轴内鞘管将滤器收拢，将外鞘推进，使滤器、内导管及内鞘回收入外鞘内并取出体外，见图1。留置外鞘再次造影确认下腔静脉通畅，观察有无对比剂外渗、狭窄、残余附壁血栓等异常征象。（2）长鞘+圈套器组：体位、麻醉、穿刺置鞘、下腔静脉造影操作同常规技术组。造影评估结束后更换9Fr长鞘，送入5Fr单弯导管内置记忆合金圈套器，调整导管及圈套器方向并成功圈套滤器回收钩，推进单弯导管锁定滤器回收钩，再推送长鞘，回收滤器到长鞘内，见图2。术后再次造影确认下腔静脉通畅，观察有无对比剂外渗、狭窄、残余附壁血栓等异常征象。若滤器倾斜严重、头端贴壁，圈套器直接圈套回收钩失败，则改行Loop回收技术[5-6]。所有患者术中予规范全身肝素化（肝素钠80～100U/kg推注，每小时追加18～20U/kg）；围手术期予标准抗凝治疗，根据患者经济条件和意愿选择维生素K拮抗剂（华法林，低分子肝素桥接）或利伐沙班口服。

图1 常规回收滤器手术步骤（a：造影确认下腔静脉通畅，未见滤器内明显充盈缺损；b：送入Cook MReye滤器回收装置；c：推送长鞘，回收滤器到长鞘内）

图2 9Fr长鞘配合记忆合金圈套器回收滤器手术步骤（a：造影确认下腔静脉通畅，未见滤器内明显充盈缺损；b：更换9Fr长鞘，送入记忆合金圈套器；c：调整圈套器方向并成功锁定滤器尾钩；d：推送长鞘，回收滤器到长鞘内）

1.3 观察指标 记录并比较两组患者滤器存体时间（植入滤器至取出滤器的间隔时间）、手术时间（穿刺置鞘成功至滤器取出体外的时间）、术中射线暴露时间、滤器回收成功率、住院时间、住院费用、术中及术后不良事件发生率等指标。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

常规回收技术组滤器回收成功率为85.0%（17/20）；其余3例患者滤器严重倾斜、头端贴壁，Cook MReye装置无法成功圈套回收钩，后改用长鞘+圈套器方法成功回收滤器（1例直接“钩钓”回收钩，2例采用Loop技术）。长鞘+圈套器组滤器回收成功率为100.0%（31/31），其中4例采用Loop技术，1例采用双Loop技术。两组滤器回收成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。长鞘+圈套器组手术时间、术中射线暴露时间、住院费用均低于常规回收技术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者滤器存体时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。术中及术后均未发生滤器回收失败，下腔静脉破裂、残余狭窄或附壁血栓，穿刺部位并发症，PE等严重不良事件。

表2 两组患者术中及术后观察指标比较

3 讨论

VTE以DVT和PE最为常见，可导致高致残率、高致死率[7-8]。下腔静脉滤器植入是重要的辅助性技术，可降低DVT患者发生PE的风险[9]。有文献报道植入永久性滤器或可回收滤器治疗DVT，患者PE发生率、VTE再发率、滤器内血栓形成率差异均不明显[10]。也有文献报道滤器存体时间延长会增加滤器植入相关并发症发生率，如下腔静脉血栓形成、滤器穿通下腔静脉壁、滤器移位、滤器部分折断等[3,11-12]。还有文献报道滤器会飘移至右心房、肺动脉，穿通十二指肠、小肠甚至逆行性移位穿通直肠[13-14]。相关研究表明，上述并发症发生率随着滤器存体时间增加而升高[15-16]。美国FDA明确建议，若临时滤器预防PE的保护作用不再明显，应尽早取出滤器[14]。

在临床实践中，植入临时滤器或可回收滤器并尽可能早期回收是目前血管外科医生达成的共识。使用生产商配套的回收装置作为滤器的首选、常规回收方式，是目前国际上通行的方法。相关研究表明，可回收滤器取出率与术后失访、常规回收技术等有关[17]。有文献报道，常规回收技术滤器回收失败率超过15%[18]。为简化操作、提高滤器回收成功率，本院尝试实施9Fr长鞘配合记忆合金型圈套器的滤器回收技术，并与常规回收技术进行比较，结果发现长鞘+圈套器组滤器回收成功率相对较高，手术时间、术中射线暴露时间均明显缩短，总费用相对较低，且未出现严重不良事件。笔者对两种技术方法的临床应用体会总结如下：（1）Cook MReye回收装置的圈套器是非记忆性的，抓钩过程中易绞索，从而导致抓捕尾钩困难，有时甚至需要取出圈套器重新塑形；而记忆合金型圈套器能保证圈套器工作时的椭圆形状，便于术者调整方向以抓捕尾钩，加上其头端呈90°轴面角度，工作面积大于Cook MReye滤器回收装置的圈套器，便于抓捕尾钩。（2）Cook MReye滤器回收装置为直头长鞘，对于倾斜、贴壁的滤器缺乏方向导向性；而9Fr长鞘能自由选择直头或弯头，Fustar可调弯鞘也能作为选项之一；即使不考虑长鞘的头端形状，单弯导管也能自如地控制、旋转方向，大大增加术中操控性，缩短抓捕时间。（3）Cook MReye滤器回收装置对严重倾斜、头端贴壁的滤器，回收成功率降低；而9Fr长鞘配合记忆合金圈套器，可方便、灵活地实施Loop或双Loop技术，大大提高回收成功率。（4）Cook MReye滤器回收装置外径为11Fr，而9Fr长鞘组合系统相对能减少对入路血管的损伤，降低穿刺部位并发症发生率。

综上所述，9Fr长鞘配合记忆合金型圈套器回收下腔静脉滤器是一种安全、有效、经济的方法，可在临床推广应用。