唐东旭 吴建秋 汤莉伟 黄钟鸣 沈文娟 陈晓兰 单文艳 哈明昊

慢性乙型肝炎(CHB)是我国临床上常见的疾病。近年来，随着人们生活水平的提高，生活方式及饮食结构的改变，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者人数呈现出逐年增加的趋势[1]。NAFLD和CHB常可合并存在，肝炎合并有脂肪肝者，纤维化的发生率增高，进展较快；肝脂肪变可直接影响乙型肝炎患者抗病毒治疗的效果[2]。然而，CHB患者合并NAFLD的临床意义及预测因素尚未完全明确，CHB和肝脏脂肪变性之间的相关性及致病机制尚未阐明。为此，本研究采用回顾性方法收集本院106例CHB合并NAFLD患者及116例单纯CHB患者进行比较，现将结果报道如下。

资料和方法

一、研究对象

收集2014年1月至2017年12月，本院收治的106例CHB合并NAFLD患者及116例单纯CHB患者。所有病例的入组标准：(1)CHB 符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[3]。(2) NAFLD 符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[4]2010版。同时排除甲、丙、丁、戊型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒感染者及自身免疫性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝炎、恶性肿瘤、高血压、糖尿病等患者，排除孕妇及哺乳期妇女。

二、肝功能检测

肝功能生化学指标包括天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)，均由全自动生化学检测仪按照临床常规方法检测。

三、血脂及血糖检测

血脂指标包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及空腹血糖(GLU)均由全自动生化学检测仪按照临床常规方法检测。

四、HBV 血清学标志物及DNA检测

采用罗氏Elecsys 检测HBV血清学标志物，采用罗氏荧光定量PCR仪(瑞士罗氏公司)测定患者 HBV DNA载量。血清HBV DNA 载量≥103拷贝/mL为 HBV DNA 阳性。

五、肝脏B超检测

按照肝实质回声、肝内血管走行将检查结果分成轻度、中度及重度3个级别进行评价。轻度:肝实质显示“光亮肝”，主要表现为肝脏形态稍大，实质显示微细致密的散射光点，好似薄雾朦胧，肝内动静脉血管、肝胆管等管腔结构显示不清；中度:肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回声逐渐衰减，同时具有轻度脂肪肝B超表现；重度:肝实质呈“大片雪”样肝实质回声，并呈现波浪起伏曲线之表面声像，肝内动静脉血管、肝胆管等管腔结构模糊不清。

六、统计学分析

数据采用SPSS17.0统计软件进行分析处理，服从正态分布的计量资料比较用独立样本t检验，非正态分布的计量资料比较用Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。差异有统计学意义的指标采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般情况比较

CHB合并NAFLD组106例(男性76例，女性30例)，年龄(38.9±11.4)岁；CHB组116例(男性81例，女性35例)，年龄(36.1±12.7)岁。两组患者在性别、年龄分布方面差异无统计学意义。

二、两组患者临床特征比较

CHB合并NAFLD组和单纯CHB组比较，在ALP、GGT、TC、TG、HDL-C、LDL-C及HBeAg阳性率方面，组间差异均有统计学意义(均P<0.05)。CHB合并NAFLD组ALP、GGT、TC、TG、LDL-C均较单纯CHB组升高，HDL-C较单纯CHB组降低。CHB合并NAFLD组HBeAg阳性率明显低于单纯CHB组(P=0.007)，两组间在HBV DNA阳性率方面无明显差异，见表1。

三、CHB合并NAFLD组的HBeAg阳性和HBeAg阴性患者临床特征比较

CHB合并NAFLD组内,与HBeAg阴性患者对比分析发现：HBeAg阳性患者ALT水平更高、TC水平更低、肝脏B超中、重度的比例更低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

四、HBeAg阳性与CHB合并NAFLD的相关性

在CHB合并NAFLD组中，以中、重度脂肪肝为应变量，以HBeAg阳性、HBV DNA、ALT、TC、年龄及性别为自变量，Logistic回归分析显示，HBeAg阳性与中、重度脂肪肝发生呈负相关。

表1 CHB合并NAFLD组与单纯CHB组临床特征比较

表2 CHB合并NAFLD组的HBeAg阳性和HBeAg阴性患者临床特征比较

表3 HBeAg阳性与中、重度脂肪肝的Logistic回归分析

讨 论

目前临床上有关脂肪肝病变与乙型肝炎病毒感染是否具有密切相关性具有不同报道，少量研究认为脂肪肝病变与乙型肝炎病毒表达的X蛋白具有相关性，而多数研究则发现，脂肪肝病变与乙型肝炎病毒感染未有相关性[5]。近几年来，CHB并发NAFLD的人数越来越多， 早期调查研究发现，慢性乙型肝炎病毒感染患者中约27%～51%具有脂肪肝，而国内流行病学资料显示，慢性乙型肝炎病毒感染者并发脂肪肝的机率为15%，同时呈现不断增加的趋势[6]。研究显示，CHB合并NAFLD 的发病率呈逐年上升的趋势，从第1年的6.4%上升至第4年的21．5%；对CHB患者进行肝穿刺活组织检查发现，39% CHB患者合并NAFLD， 且不同的CHB患者合并NAFLD的程度差异较大，其中70%表现为轻度脂肪肝，30% NAFLD程度较重，且男性合并肝脂肪变性的比例明显高于女性[7]。

本研究发现，CHB合并NAFLD组患者ALP、GGT、TC、TG、LDL-C均较单纯CHB组升高，HDL-C较单纯CHB组降低；此结果与陈建能等[8]报道一致：NAFLD合并CHB患者的血清肝损伤指标和血脂指标明显高于单纯CHB患者。同时，本研究发现：CHB合并NAFLD组HBeAg阳性率明显低于单纯CHB组(P=0.007)，两组间在HBV DNA阳性率方面无明显差异；此结果与方红龙等[9]研究结果一致。本研究显示，HBeAg阳性的CHB合并NAFLD患者ALT水平更高、TC水平更低、肝脏B超中、重度的比例更低，Logistic回归分析显示：HBeAg阳性与中、重度脂肪肝发生呈负相关。何佳等[10]进行的Logistic回归分析也显示：HBeAg状态与肝脂肪变相关，HBV DNA载量与肝脂肪变无关。但张志侨等[11-12]在研究发现，肝脏脂肪变性和 HBeAg之间无明显相关关系，与HBV DNA存在一定关联。说明CHB患者的病毒学因素是否与合并肝脂肪变性相关，是否决定合并脂肪肝的严重程度尚待进一步确定。

本研究存在一些不足：首先，患者的个体生活方式、饮食结构、HBV基因型等因素未纳入研究；其次，缺乏对患者肝细胞脂肪变性客观分级的肝穿刺病理检查结果。