张 娇，燕朋波

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）起病急骤，变化迅速，病死率较高，成为心脏猝死的主要原因。近几年随着医疗水平的不断提升、护理水平的愈发完善，为心肌梗死患者提供了全方位的监测。综合的护理措施是AMI 综合治疗的重要一环，因此护理人员的精心护理显得非常重要。本文主要就急诊抢救期、持续治疗期、后期康复期的护理措施进行综述，以证明高质量的护理工作能有效提高患者的治愈率。

1 急诊抢救期的护理

1.1 心电监护及生命体征的监测 患者发生心肌梗死后心电图的改变是诊断AMI 的重要依据，对于确诊为或疑似为AMI 的患者要迅速进行心电监护的观察。石英等[1]提出患者发病的48 h 是极为关键的时期，此时期患者的病情变化迅速，病死率极高，护理人员对患者生命体征的密切观察显得尤为重要。当患者出现紧急情况，立即通知临床医师进行治疗，以免延误病情。

1.2 准确判断心肌梗死的类型 一般的心肌梗死在临床上常表现为严重而持久的胸部闷痛，护理人员能比较快速直接地判断患者的病情并进行有效救助。而梁玉华等[2]提出了无痛性心肌梗死的观察与护理，引起人们的广泛关注。由于无痛性心肌梗死患者的报警信号缺乏，常容易被忽略，造成临床误诊或漏诊，护理人员难以对这类患者迅速地做出明确诊断。所以在心肌梗死的急性期护理人员严密观察患者的病情很关键，是成功救助患者的前提条件，应根据患者不同的心肌梗死类型给予及时准确的治疗措施。针对无痛性心肌梗死患者，应密切观察其有无上腹部不适、恶心呕吐、胸闷、憋气、低血压状态、突然心悸、休克等症状。同时要关注患者有无异位疼痛[3]，如牙痛、下腹痛、下颌痛、足趾痛等。且无痛性心肌梗死多发于老年人，护理人员对60 岁以上的患者要格外提高警惕[2]。

1.3 及时适量给氧 AMI 患者一般由急性心肌缺血、缺氧所致，患者常伴有低氧血症，所以吸氧是AMI 治疗与护理的基本措施之一。尤其是在急诊抢救期，持续吸氧是一种重要的治疗措施[4]。由叶德琴等[5]对50例患者进行的调查可知，74%～86%的患者对氧疗认知较差，认为氧疗治疗作用不大且氧流量越大越好，仅有6%～24%的患者对氧疗效果的判断有一定的认知，所以护理人员应加强AMI 患者的氧疗护理，加强对AMI患者氧疗知识的健康宣教。护理人员通过系统地对患者进行氧疗健康知识宣教，使患者了解通过吸氧有助于改善梗死周围缺血心肌的氧供，改善心肌氧合，提高动脉血氧分压，有利于减轻心肌损伤，使患者充分认识了解吸氧对AMI 的重要性，吸氧就如同药物治疗一样，可以减少加重病情的因素，有效提高治疗效果。一般急性期给予高流量吸氧，给予3～5 L/min 氧气持续吸入，恢复期可低流量间断吸入。

1.4 迅速建立静脉通道 迅速建立至少2 条静脉通路，对输液通道合理分配，针对患者进行快速补液、补血、用药。董云[6]观察88 例AMI 静脉输液的细节护理，从穿刺前、穿刺时、输液过程中三个方面的细节护理总结出心肌梗死患者入院后要建立中心静脉及外周静脉通道，行静脉穿刺严格执行无菌操作，避免选用下肢静脉输液，上肢静脉距离心脏的路径较短，给药后能通过上腔静脉系统迅速达到心脏，起到复苏作用，如头静脉、肘正中静脉、贵要静脉等。禁止选用已发生静脉炎的静脉输液。对患者进行输液治疗时合理选择给药血管，固定好针头，防止药物渗出。如出现药物渗出情况，应立即停止输液，抬高受累部位，促进局部外渗药物的吸收，可提醒患者冷敷，能收缩毛细血管，减轻皮损，减轻局部出血和疼痛，预防皮肤坏死。建立静脉通道同时为患者进行静脉营养供给，以保证医护工作顺利进行。对心肌梗死患者左室功能受损严重的应缓慢输液，以滴速20～40 滴/min 严格控制输液量。经过一系列精心护理，有效提高了患者的满意度。

2 持续治疗期的护理

2.1 胸痛护理 心肌梗死患者常伴严重持久的胸部疼痛及压榨感，梅霞云[7]提出护理人员应注意患者疼痛的重点在于观察胸痛的性质、部位、持续时间及疼痛规律。从心电监护发现，疼痛愈剧烈，多部位梗死范围愈大，心电图定位愈广泛，病情愈严重。死亡的患者大多数为疼痛程度剧烈的患者。而胸痛是心肌梗死患者最早出现且最突出的症状，目前被认为是诊断心肌梗死特异性最强和敏感性较高的标志物[8]。所以护理人员应加强对疼痛患者的疏导，对疼痛较轻的患者，我们可以采取精神鼓舞，分散患者对疼痛的注意力，与患者家属加强沟通，共同照顾患者的情绪。对于疼痛剧烈的患者必须进行有效的止痛，如硝酸甘油、吗啡、杜冷丁等，以预防心律失常及血液动力学紊乱。并及时询问患者疼痛及其伴随症状的变化情况，根据不同的情况采取对应的急救措施。

2.2 溶栓治疗 目前，溶栓治疗对于心肌梗死是最为经济有效的治疗方式。近几年国内比较主张早期静脉溶栓治疗。血管再通指标能对溶栓的治疗效果进行直接判断。文世英[9]观察了35 例经实施溶栓前、溶栓时、溶栓后等相应的特殊护理后，血管再通率达91.4%，溶栓时间越早其血管再通率越高，与国内多数文献报道相一致[10，11]。张杰[12]观察护理流程在瑞替普酶溶栓治疗AMI 中占有重要地位，因此在溶栓过程中加强观察护理流程对患者的生命安全至关重要。所以护理人员在溶栓进行前应该仔细询问患者的病史，完善患者相关检查，认真排除溶栓禁忌证，保证患者的安全；溶栓过程中则应该保持对患者生命体征及皮肤黏膜的密切观察，如患者有异常变化，应立即通知医生；溶栓后应注意胸痛性质及皮肤、牙龈、呕吐物及尿液有无出血现象，溶栓治疗的同时应关注抗凝治疗，密切观察血压、凝血时间、皮肤黏膜、出血点、尿与粪便颜色，关注患者神智，询问有无腹痛、腹胀，及早发现出血先兆。如有可疑出血情况，应留标本送检。以防术后出血造成严重后果。

2.3 生活护理 在心肌梗死患者生活护理中保证患者良好的休息是最好的疗法之一，对于AMI 患者的护理绝对卧床至关重要，这能够减轻患者心肌受损的程度。护理人员应认真严肃地向患者解释卧床休息的必要性及其不卧床休息容易引发的后果。黄桂荣[13]提倡的中西医结合治疗心肌梗死的前提就是患者需绝对休息，不可从事体力活动，然后采用丹参活血化瘀、补气行血。患者在绝对卧床休息期间，护理人员应协助患者做好生活护理，如大小便、洗漱、进食、翻身等。一周左右时协助患者在床上做一些上下肢的被动和主动运动，以促进患者的血液循环防止发生静脉血栓。第二周时，患者可以在室内进行个人活动，能完成个人生活卫生。第三周时可根据患者的身体恢复情况适当增加活动量，可让患者尝试上下楼梯。另外需要注意的是患者的睡眠情况，尽可能保证患者的睡眠质量，为患者提供安静的病区环境，减少对患者不必要的打扰，也可采取热水泡脚的方式加强患者的睡眠质量。吕卫华等[14]也提出过睡前用热水泡脚可以改善血液循环达到促进睡眠的效果。如患者入睡困难，必要时应遵医嘱给予患者安眠药物辅助睡眠。

2.4 饮食护理 绝对卧床容易导致AMI 患者肠蠕动减慢，消化功能较常人低下。急性期3～4 d 进流质饮食，恢复期宜采用低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流质或少渣饮食。康复期建议进食低糖、低胆固醇软质饮食[15]，如牛奶、蛋羹、豆浆、米粥等。护理人员应对患者进行详细的饮食指导，制定进食计划。提倡少食多餐，忌饱餐和饥饿，饱食可使心脏负担加重，心肌耗氧量增加。不宜进食浓茶、咖啡及其他刺激性食物。不宜进食易产气的食物，如豆制品、碳酸饮料等，避免腹胀。潘运霞等[16]提出温水泡脚可有效帮助患者减轻腹胀不适，宜多吃富含维生素和钾的食物。并发心力衰竭者，宜进低盐饮食。同时减少食用辛辣和发酵食物，减少便秘和腹胀的发生。

2.5 大小便护理 因AMI 患者需要卧床休息、进食减少、胃肠蠕动减弱，导致胃肠道功能低下。据统计，有40%～72%的AMI 患者住院期间发生便秘[17]。心脏负荷加重容易诱发心律失常及心衰等多种严重的并发症，而排便时摒气，腹压增加直接加重心脏负担。所以改善患者的便秘情况显得十分重要。排便护理干预此刻发挥重要作用[18]，通过生物反馈训练、腹部按摩、饮食调节、体位调整等措施有效地改善了患者的便秘情况，同多数研究的结论相同[19,20]。护理人员应指导患者每日清晨空腹喝一杯白开水，刺激排便。指导患者养成定时大小便的好习惯，张兆侠等[21]也提出温水泡脚能帮助促进肠蠕动，容易缓解患者便秘的症状。可以指导患者及家属进行腹部按摩，增加肠道蠕动。臧晓鹭[22]提出穴位贴敷及舒适护理能预防便秘，针对正确的穴位进行贴敷，可以进一步预防便秘的发生。另外护士可以指导患者多食香蕉、蜂蜜及粗纤维食物，保持大便的通畅性。

2.6 常见并发症的护理 AMI 诱发的猝死均发生在患病2 周内，尤其是在患者住院的24 h 期间。因此在这个时间段中，应加强对患者并发症的预防与护理。

2.6.1 心源性休克 AMI 合并心源性休克是心血管疾病中的急危重症，曾影红等[23]总结了37 例护理体会，通过快速有效的开通梗死相关动脉，及时发现和正确处理并发症，使疾病病死率由60%～90%降至30%。护理人员应密切监测患者的生命体征，监测心电图的变化，记录患者的出入量，观察患者的面色神态，通过患者的皮肤温度及颜色了解患者的末梢循环情况。能够较早地发现患者有无发生休克，密切观测患者的血压，谨防出现血压骤降。

2.6.2 心律失常 急性心律失常者应给予持续心电监护及氧气吸入，能做到正确认识各种心律失常的心电图图形，保证心电监护连接的准确性，遵医嘱给予患者抗心律失常药物治疗，随时准备好急救的药物及急救设备。护理人员应密切观测患者的血压、呼吸、心率、神志等变化，关注患者电解质及酸碱平衡的状态，预防心律失常的发生。

2.7 预防感染 AMI 患者在住院期间因抵抗力下降容易发生感染。心肌梗死患者在医院感染的发生与高龄、合并慢性支气管、侵入性操作等密切相关。洪岩等[24]提出高龄是发生医院感染的重要因素之一。高龄患者免疫力低下、抵抗力较差，而且多数高龄患者合并有其他的慢性疾病，活动受限、卧床时间较长、进食困难而影响营养的吸收，从而容易并发各种感染，在护理过程中应格外关注高龄患者，减少感染的发生。医院感染发生部位常见的是呼吸道[25]，应该谨慎使用呼吸机及进行气管插管等操作。侵入性操作易引发患者的尿路感染，这与文献[26]报道结果一致。

2.8 压疮护理 心肌梗死患者因绝对卧床临床常发生的并发症：压疮。它不仅降低了患者的生活质量，而且消耗了极多的医药、护理费用。所以护理人员一定要做好压疮的预防和护理工作。李倩[27]提出放松患者的心情是护理治疗的良好开端，舒适的环境是护理治疗的必要条件，基础护理是最好的预防压疮的手段，从这三个方面对患者进行压疮防治护理工作，事半功倍。护理人员要尽可能多的改变卧床患者的体位，定时为患者翻身拍背，床铺要松软平整，翻身动作要轻柔。护理人员要经常检查患者的受压部位及骨骼突出部位，定期按摩。如发现有水泡，要把水泡液体抽取，之后进行局部消毒处理，注意创面部位保持干燥清洁。如有坏死组织，应及时清除。同时加强患者的营养，尤其是蛋白质的补充。预防压疮的感染，必要时给予患者全身的抗生素治疗。此时要求护理人员具备高度的责任心，对患者进行精心的护理。

3 后期康复期的护理

进入康复期的患者最迫切的需要就是尽可能避免心肌梗死复发，根据洪霞[28]120 例问卷结果显示护理人员应注重在出院康复知识和心肌梗死疾病知识方面指导患者。运动指导：对于患者的运动指导应该强调劳逸结合，指导患者结合自己的病情进行适当的体育锻炼，以利于体力的逐步恢复和工作能力的日渐增进，患者的运动强度以不引起疲乏、心前区疼痛为宜。饮食指导：控制饮食，指导患者戒烟酒、浓茶咖啡等刺激性食物，指导患者低盐低脂饮食。心理指导：学会自我控制，理智冷静，保持良好的心理状态。用药指导：按医嘱服药，随身携带硝酸甘油等急救治疗药物，指导患者定期复查，加强对心电图的监测。若病情突然变化，及时就诊。病情指导：教会患者测量脉搏、心率的方法，并告知正常值。黄英[29]提到患者对疾病的认知、自行判断极其重要，护理人员应教会患者描述发生心悸时的具体感觉及疼痛发作时间、持续时间、可能出现的诱发因素，以便医生及时判断病情并处理。

4 心理护理

4.1 缓解焦虑 由于AMI 起病急，患者常伴有濒死感或者窒息感，患者因以上临床症状而出现焦虑不安等不良情绪，会加重患者的临床症状，更加容易发生心律失常和猝死。所以焦虑等负面心理会影响到患者的愈后。采用语言安慰或者热情、周到的护理服务能够减少患者的恐惧心理，配合医护人员完成治疗。首先稳定患者的焦虑、恐惧、精神高度紧张的情绪，告知患者放松心态，避免过度关注病情，提醒患者适当休息，逃出紧张空间。如部分患者仍旧不能缓解，可适当给予中药调理，避免患者因各种原因引起烦躁不安、顾虑较多而导致不良后果。

4.2 人文护理 护理人员向患者介绍病区环境，让患者尽快熟悉新环境，使其消除陌生感和紧张感，尽量安排患者在安静的病房治疗，尽可能避免与焦虑的患者接触。这就诠释了钱文茹等[30]的情志干预缓解焦虑抑郁。经常巡视病房，了解患者的需要，解决患者实际问题。通过连续的护理与患者建立良好的护患关系。护士不应将所有精力放在患者的抢救与治疗上而忽略患者的心理及情绪变化，应多与患者沟通，说话时速度要慢、语调要平静，鼓励患者说出使其不安的想法和感受，尽量解答患者提出的问题。护士在给患者进行检查和治疗时应使用通俗易懂的语言，多向患者讲解心肌梗死的相关知识，为其提供治疗及预后的确切信息，使患者对疾病有一定的了解，能积极配合治疗。

4.3 人性化护理 随着现代护理模式的变化，护士已从原来的被动服务提升到了主动服务。同时，随着全民文化素养的提高，患者医疗需求也不断提升，患者已经不能满足于疾病的治疗，更加关注自己服务需求的满足情况，希望自己在获得治疗性护理服务的同时，能够享受到舒适的人性化服务。护理人员应多关心患者，开导患者，倾听患者的心声，以减轻患者的心理紧张感和顾虑感，增加患者战胜疾病的信心，保持乐观平和的心态。护理人员应定期进行患者满意度调查，及时了解患者的需求和建议，根据患者的需求不断地改进护理工作，并跟进落实情况和患者的反馈。护理人员应该热情地对待患者，耐心向患者做好各种解释，做到细心关爱的询问、精心细致的治疗和护理。护理人员要不断转变服务理念，坚持“以人为本”，在操作中要充满爱心，充满温情，不断增强语言技能、沟通技能、服务技能，为患者提供优质服务。让患者不仅在理解病情专业性方面有安全感、依赖感，更在心理上对我们产生如亲人般的信赖。护理必须以充满人性化服务来满足人们越来越个性的、丰富的、多样的需求，这样才能体现出人性化护理特色[31]。

4.4 老年人心理护理 患者的心理状态变化伴随整个疾病治疗过程，是疾病康复不能忽视的重点问题。尤其是面对老年患者，护理人员更应该结合其固执、孤独、忧心家庭经济状况等特殊心理进行正确的心理辅导。刘津云[32]提倡的触摸护理，针对老年人具有显著成效。触摸护理能够调节循环系统，改善老年患者的睡眠，使住院的老年卧床患者身心达到最自然的状态。通过多样的健康宣教、肢体语言、触摸护理等综合护理干预措施[33-35]，增强了患者抗压能力，拉近了护患之间的距离，使患者在最佳的心理状态中接受治疗和护理，有效缩短了患者的康复过程。

综上，积极配合医师抢救、掌握患者的生命体征及各项指标是急诊抢救期护理工作的关键；心理护理和饮食护理是持续治疗期护理工作的主要内容；做好患者的健康宣教，为患者制定合理的康复计划是后期康复期护理工作的重要环节。护理人员在整个护理过程中要具备扎实的专业知识，通过一整套护理措施，促进患者及早康复，提高护理质量，全面做好护理工作，才能提高AMI 患者的治愈率。