李 娜，钟云萍，孙圣荣

(武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060)

乳腺癌发病率及死亡率居世界女性恶性肿瘤之首，且呈逐年上升趋势[1]。化疗是乳腺癌术后预防肿瘤复发、转移的常用治疗手段之一。其中，表阿霉素联合环磷酰胺(epirubicin and cyclophamide,EC)方案是较常用的化疗方案[2]。EC方案较突出的不良反应是易引患者明显的恶心呕吐，且目前临床应用的标准止吐方案对EC方案所致呕吐治疗效果欠佳。有研究报道，5-羟色胺3(5-hydroxytryptamine3,5-HT3)受体阻断剂与地塞米松双通路联合阻断方案应用后仍有超过一半的EC方案化疗患者会发生恶心、呕吐[3]。由于药物不能完全控制患者化疗所致的恶心呕吐症状(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)，近年来国内外开展了一系列研究以探寻缓解CINV的非药物干预方法，包括行为疗法、音乐治疗、放松训练和中医治疗等[4-5]。渐进式肌肉放松训练作为一种放松疗法，已在高血压、冠心病、哮喘、癌症、心肌梗死、糖尿病等多种心身疾病的临床治疗中得到应用；且研究证实，渐进式肌肉放松训练可有效帮助患者减轻焦虑症状、缓解负面情绪，避免各种应激状态下的不良反应，在一定程度上提高了患者的生活质量[6]。本研究拟探讨渐进式肌肉放松训练对乳腺癌高致吐化疗方案相关CINV的干预效果，以期为临床推广提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年1—6月收治于武汉大学人民医院乳腺甲状腺外科首次接受化疗的乳腺癌改良根治术术后患者。所有患者均接受为期4个疗程的EC方案化疗，化疗药物剂量严格按照NCCN指南据患者的体表面积计算，21 d为1个化疗周期，每个疗程平均住院6 d。纳入标准：①经临床病理学检查确诊为浸润性乳腺癌；②肝功能、肾功能、血常规等实验室检查及心电图检查正常、无其他化疗禁忌证且未接受过放射治疗者；③入组前1周无恶心、呕吐症状，且未应用任何止吐药物；④依从性好，可配合观察胃肠道反应。排除标准：①伴有严重心、脑、消化道疾病；②脑转移患者；③长期使用激素者；④有精神系统疾病，认知功能障碍者；⑤临时加用止吐药物者。本研究经武汉大学人民医院伦理道德委员会批准，所有纳入患者及家属均知情同意且签署知情同意书。最终入组患者68例，均为女性，按照随机数字表法分为观察组和对照组各34例。两组患者年龄、学历、收入及易引起恶心、呕吐的高危因素等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 化疗当天遵医嘱给予托烷司琼5 mg和地塞米松5 mg分别静脉推注，采取常规护理，即由责任护士实施化疗注意事项及不良反应预防处理相关知识的健康宣教以及饮食指导等。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上指导患者进行渐进式肌肉放松训练。从入院第1天开始进行渐进式肌肉放松训练直至出院，每天训练2次，午睡(化疗当日改为化疗前1 h进行)和晚上睡觉前各1次，每次30 min。训练指导语由心理咨询师统一录制，将训练指导语结合能有效缓解负性情绪的背景音乐进行编辑并拷贝到MP3中供患者使用。首次训练在健康宣教室进行，由研究者负责指导，密切观察患者的动作、表情并进行引导和纠正。患者掌握渐进式肌肉放松训练方法后则在病房内自行训练，并在每次训练后记录训练日记。日记内容包括：训练日期、时间，每次持续时间、感受等。指导者每天检查患者训练日记，给予其鼓励和正确指导，督促患者坚持训练。

表1 两组患者一般资料比较 [n(%)]

1.2.2.1 训练前准备 保持室内环境安静、温度适宜、光线柔和；嘱患者穿舒适宽松的衣裤并排空小便，卧床休息10 min，取半卧位或平卧位，闭上眼睛，平静而自然地深呼吸，使身体处于相对放松的状态，思维集中，体会身体的松弛感，避免打扰。

1.2.2.2 训练方法 将全身肌肉分为16组，根据指导语逐步进行肌肉交替收缩和放松动作，收缩动作做10～15 s，放松动作做15～20 s，每组肌肉重复训练3次。肌肉放松的顺序为手臂部—头面部—躯干部—腿部—脚部；放松训练的步骤：集中注意—肌肉紧张—保持紧张—解除紧张—肌肉放松。

1.3 观察指标及工具 CINV按发生时间分为急性呕吐(化疗后24 h内)和延迟性呕吐(化疗后24～120 h)[7]。观察两组患者化疗后急性及延迟性恶心、呕吐的发生率，呕吐频次和恶心缓解率。采用癌症支持疗法多国学会(Multinational Association of Supportive Care in Cancer，MASCC)止吐评价工具(MASCC Antiemesis Tool, MAT)在患者化疗开始24 h后即评估急性CINV发生情况，化疗结束4 d后评估延迟性CINV的发生情况。MAT是国际通用的恶心、呕吐评估量表，具有良好的信度和效度。李香风等[8]研究报道该量表的Cronbach′s α系数为0.71，内容效度(CVI)值为1.00。量表分为急性期和延迟期2个子量表，共8个条目，前4条是关于急性期CINV的发生率、呕吐频率及恶心严重程度，后4条是关于延迟期CINV的发生率、呕吐频率及恶心严重程度。条目1、3、5、7使用二分类变量，用“有”和“没有”评估；条目2和6分别记录呕吐的发生次数；条目4和8采用连续变量数字评分法(0～10分)来评估恶心严重程度。MAT评定恶心程度得分≤2分界定为恶心缓解[9]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。计量资料用中位数和四分位数间距表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数、构成比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者CINV发生情况比较 对照组发生化疗后急性期呕吐1次者4例，呕吐2次者6例，3次者6例，4次者2例；观察组发生急性期呕吐1次者5例，2次者4例，3次者5例，4次者2例；两组比较差异无统计学意义(Z=-0.541，P=0.589)。对照组患者发生延迟期呕吐1次者5例，2次者9例，3次者2例；观察组发生迟期呕吐1次者3例，2次者4例，3次者1例；两组比较差异有统计学意义(Z=-2.016，P=0.044)。 两组患者化疗后急性期和延迟期恶心、呕吐发生情况比较结果见表2。

3 讨论

3.1 乳腺癌患者防治CINV的意义 化疗是乳腺癌术后的主要辅助治疗手段之一，且EC-T(EC方案序贯多西他赛)或EC-TH(EC方案序贯多西他赛+赫赛汀)化疗方案较为常用，而表阿霉素和环磷酰胺均具有较强的致吐性[2]。EC方案虽然临床疗效确切，但其CINV的不良反应严重，使患者可能出现营养物质代谢障碍、水电解质紊乱，导致化疗疗程无法正常完成，影响患者的疗效及预后，甚至严重降低患者的生活质量，从而降低治疗依从性[10]。目前药物仍是防治CINV的主要手段，但呕吐控制率尚不理想，如何提高CINV的控制率是仍然临床工作的难点。

3.2 渐进式肌肉放松训练的效果分析

3.2.1 渐进式肌肉放松训练对恶心症状的效果 研究结果显示，患者在化疗的急性期和延迟期，恶心症状的发生率均较高，且两组患者两个阶段的恶心发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。这与既往的研究结果一致。Molassiotis 等[11]对38例乳腺癌患者实施了为期6 d的渐进式肌肉放松训练，结果显示无论是急性期还是延迟期，患者恶心症状始终存在，且发生率一直处于较高水平。这可能提示，渐进式肌肉放松训练对降低化疗患者急性期和延迟期恶心发生率的作用并不显著。由结果可见，观察组患者化疗延迟期的恶心缓解率显著高于对照组(P<0.05)，与Yoo等[12]的研究结果一致；提示渐进式肌肉放松训练能有效降低患者延迟期的恶心程度。分析其原因可能是：一方面，渐进式肌肉放松训练可引起机体生理状态的改变，使大脑皮质的唤醒水平降低、交感神经系统的兴奋性降低、中枢对药物的敏感性下降，达到缓解恶心呕吐的作用[13]；另一方面，渐进式肌肉放松训练能通过有意识地诱导人体进入松弛状态而改善患者情绪，进而减轻恶心程度。

3.2.2 渐进式肌肉放松训练对呕吐症状的影响 结果显示，两组患者化疗后急性期呕吐发生率及呕吐频次差异均无统计学意义(P>0.05)，而观察组患者延迟期呕吐发生率明显低于对照组(P<0.05)。这可能与急性期应用止吐药物等有关。此次研究对象化疗时均使用托烷司琼止吐，该药属5-HT3受体拮抗剂。既往研究已证实5-HT3受体拮抗剂仅对患者化疗急性期出现的呕吐症状有较好的缓解作用，而对延迟期的止吐效果并不显著[14]。在化疗延迟期，渐进式肌肉放松训练可通过降低神经传导速度及中枢对药物的敏感性达到缓解呕吐的作用。庄和珠等[15]对120例胃肠道肿瘤患者的研究也发现，凯特瑞(盐酸格拉司琼注射液)对化疗后急性呕吐有较好的缓解作用，而渐进式肌肉放松训练对延迟性呕吐的发生有缓解作用。这也进一步证实了相关研究结果。

表2 两组患者CINV发生情况比较 [n(%)]

注：①恶心缓解：恶心程度得分≤2分(包括得分为0者)

3.3 研究的局限性及展望 研究通过探讨渐进式肌肉放松训练对乳腺癌EC方案化疗患者的干预效果，证实了渐进式肌肉放松训练对于防治CINV的重要意义，为今后临床防治CINV提供了参考和依据。但受研究时间限制，本次研究只对某一化疗疗程急性期和延迟期进行了相关干预，缺少对化疗间歇期的干预，建议今后研究可以尝试探讨长期渐进式肌肉放松训练对CINV的防治效果。且由于化疗方案和止吐方案的多样性，本研究只纳入了EC化疗方案及使用托烷司琼联合地塞米松止吐的患者，并不代表渐进式肌肉放松训练对所有化疗方案和止吐方案的患者均有效，今后可以尝试探讨渐进式肌肉放松训练应用于其他化疗方案和止吐方案的干预效果。

4 小结

随着医学模式的转变，如何防治CINV、减轻患者痛苦、提高治疗的依从性及生活质量已引起越来越多的关注，非药物疗法的使用在防治CINV中逐渐得到重视。渐进式肌肉放松训练由于简便易行、无不良反应、不需要专门仪器、患者便于掌握及应用等特点，在临床逐步得到开展。研究结果显示，渐进式肌肉放松训练能显著降低乳腺癌EC方案化疗延迟期的呕吐发生率、呕吐频次，提高了恶心缓解率，对于提高患者治疗依从性、提升患者生活质量有积极促进作用。