龚 汀，金 彪

上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院放射科，上海 202150

近年来，随着多排螺旋CT技术及图像处理软件的发展，肺癌小结节在常规体检人群中的检出率呈逐年上升趋势［1］。相关研究显示，低剂量螺旋CT在筛查肺癌患者时，早期检出率较低，约为2.15%，但良性结节的检出率可达56.20%，且检出的结节体积与肺癌诊断率呈正相关［2］。目前，临床上对那些尚未定性的结节主要采取随访复查的方法进行观察，仍大量使用卡尺测量结节大小。这种方法虽然简单便捷，在一定程度上可反映结节的增长，但受测量边界、最大边界等诸多因素限制，随访5～20 mm结节时差异较大［3］。三维成像软件因其客观性及可重复性更好，逐渐应用于低剂量筛查肺癌，但因结节类型与扫描剂量差异等的影响，同一结节在不同检测条件下所测结果偏倚较大［4］。本研究选取100例常规剂量胸部CT扫描发现肺部孤立性非钙化结节的患者，采用低剂量与超低剂量胸部CT进行复查，比较两种剂量胸部CT在不同类型肺结节复查中的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院2015年6月—2017年1月常规剂量胸部CT扫描发现肺部孤立性非钙化结节（5～30 mm）且于6个月后遵医嘱复查CT的患者共100例作为研究对象，其中男性75例，女性25例；年龄38～78岁，平均年龄（54.12±12.43）岁。

纳入标准：① 肺部孤立性非钙化结节，大小为5～30mm；② 扫描图像质量较高，无金属或呼吸运动等伪影；③ 缺少手术指征和穿刺活检；④ CT扫描基线模糊，无法确定结节性质者。阅片医师独立阅片经验≥3年。

排除标准：① 肺部孤立性钙化结节；② 属于半实性结节、钙化结节或纯磨玻璃结节；③ 结节出现明显恶性征象；④ 伴有恶性肿瘤、严重感染等；⑤ 伴有心、脑、肝及肾等功能不全；⑥ 伴有精神性疾病等病史。

同时采用低剂量（50 mA）与超低剂量（25 mA）对所有复查患者行胸部CT扫描。将结节分为毛刺型结节、光滑型结节、胸膜旁型结节及分叶型结节。本研究已通过医院医学伦理委员会批准，所有受试者均自愿签署了知情同意书。

1.2 方法

使用西门子Syngo MMWP VE40A 64排螺旋CT对100例肺结节进行低剂量容积扫描。扫描参数设置：层厚5 mm，间隔5 mm，管电压120 kV，管电流50 mA。采用骨算法重建，重建层厚1.25 mm，重建间隔1.25 mm。将重建图像导入西门子Syngo MMWP VE40A工作站，利用三维成像软件进行重建，自动计算肺结节体积，并计算两次测量结果的相对体积差值（relative volume difference，RVD），RVD≤10%表示体积计算结果合理， RVD>10%表示体积计算结果不合理。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0进行数据处理，计量资料以x±s表示并采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用Bland-Altman法计算并评估RVD 95%CI及其重复性，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 4种类型肺结节的体积测量值和RVD

根据结节与周围组织的毗邻关系及其形态，将100例肺部孤立性非钙化结节分为毛刺型13例（13.00%）、光滑型44例（44.00%）、胸膜旁型24例（24.00%）及分叶型19例（19.00%）。50 mA低剂量条件下，结节体积为20～410 mm3，平均（101.6±82.4）mm3；25 mA超低剂量条件下，结节体积为21～413 mm3，平均（102.1±83.1）mm3。在低剂量和超低剂量下体积测量一致的结节有9例，RVD≤10%的结节有78例（78.00%），RVD>10%的结节有22例（22.00%）（表1）。

表1 4种类型肺结节的体积测量值和RVD（x±s）

2.2 RVD的Bland-Altman散点图

100例肺部孤立性非钙化结节患者中，两次体积测量的合理率为78.00%，相关系数r=0.996，两次体积测量结果差异无统计学意义（P>0.05）。散点图发现，RVD的95%CI为-0.14～0.14，有4例在95%CI以外，基本RVD趋于一致（图1）。

2.3 4种类型结节的三维体积测量差异分析

4种类型结节配对t检验结果显示，体积差异中胸膜旁型结节和毛刺型结节的RVD不合理率显著高于其他类型结节（表2）。

图1 RVD的Bland-Altman散点图

表2 4种类型结节的三维体积测量差异

3 讨 论

非钙化肺结节是一种具有转化为恶性肿瘤潜能的结节，这些性质待定的结节需要长期随访以观察结节的动态变化。随访时间可长达2年，这是因为大部分恶性结节的倍增时间在1个月到1年多之间，而小细胞肺癌所需的倍增时间更短［5］。相关研究显示，低剂量CT检查的高危人群病死率显著低于胸片X线检查，临床上已使用低剂量CT作为早期诊断或筛查肺癌的诊断方式［6］。随着CT技术的不断发展，CT剂量将越来越低，这无疑更有利于筛查者。相关报道显示［7-8］，对于体检者而言，其射线暴露的危险远高于检出结节的危险，应尽可能采取更低剂量的CT对这部分体检者进行随访观察。本研究采用50 mA低剂量与25 mA超低剂量胸部CT，探讨两者在不同类型肺结节复查中的应用。

CT三维体积测量技术采用灰阶阈值和算法，比较肺结节与周围肺组织密度，将两者进行有效分割，达到自动计算肺结节体积的目的［9］。但CT是X线穿过物体后利用衰减差异成像，物质会自然而然地发生线性衰减，并且受限于扫描图像的分辨率，导致CT三维体积测量技术测得的肺结节体积一般大于实际体积［10］。尽管如此，相对于二维直径测量，三维体积测量技术具有更高的准确率和可重复性。本研究发现，体积增加1倍时，直径增加28%。相关研究显示［11-12］，半自动结节体积测量技术在实际操作中具有较大偏差，方差可高达-8.9%，经人工校正后可显著降低至-1.0%；而二维直径测量技术在5～15 mm肺结节随访中存在较大差异，可靠程度较低。在CT图像参数方面，射线剂量的多少与体积测量的准确率密切相关。一般而言，射线剂量越高，体积测量的准确率越高，越接近准确值［13］。本研究发现，25和50 mA两种剂量螺旋CT扫描计算出的体积参数差异无统计学意义，与有关10与100 mA剂量螺旋CT扫描计算出的体积差异无统计学意义的报道高度吻合［14］。

另一方面，肺结节体积测量的准确率与结节的边缘和形态关系密切。本研究发现，4种类型肺结节在25和50 mA剂量下获得的体积数据存在显著差异。最明显的是胸膜旁型结节和毛刺型结节，由于这两种结节边界较粗糙和存在较低的信噪比，导致边缘的细微结构出现较大差异，两次测量的差异较大；而分叶型结节和光滑型结节由于边界较完整、光滑，两次测量的差异较小［15-16］。因此，胸膜旁型结节和毛刺型结节更适合采用低剂量螺旋CT行随访观察。有研究显示［17］，对胸膜旁型结节进行体积测量其可重复性最差，重复性最好的是对分叶型结节体积较大者的测量，毛刺型结节介于其间，与本研究结果一致。朱勇［18］研究肺结节计算机体积分割定量的重复性及潜在影响因素，发现结节的体积、密度、有无毛刺、支气管血管束邻近位置及胸膜邻近位置与变异系数的差距不大，但结节边缘模糊状况与清晰状况之间的变异系数差异巨大。本研究未出现以上征象，分析原因，可能是结节体积测量缺少术后病理学检查金标准，对检测结果的准确性无法进行对比分析；结节的性质复杂，在临床上不能证实等。肺结节的体积测量受结节类型、大小等的影响，存在一定的局限性［19］。

综上所述，50 mA低剂量与25 mA超低剂量胸部CT扫描测量肺结节体积的相似性较高，在测量肺结节体积中具有一定意义。对于毛刺型结节和胸膜旁结节，宜采用25 mA超低剂量胸部CT扫描。