李虎 张立毅 高嘉翔

李虎，北京大学人民医院骨关节科副主任医师，副教授，硕士研究生导师。中国医师协会骨科医师分会青年委员会委员，中国骨科菁英会关节执委，北京医学会骨科分会青年委员会关节学组副组长。

骨是人体中的一种坚硬的器官，具有多种重要的功能，如运动、支持和保护身体、储藏矿物质等，骨中间的骨髓还具有造血的功能。人体的骨大部分是在生长发育过程中由软骨骨化而成，骨的健康发展，对人的一生有着举足轻重的作用。

儿童青少年：骨骼发育活跃旺盛

儿童青少年身体正处在快速生长和发育时期，体内新陈代谢活跃、旺盛，身体各组织、器官结构与功能的发育都具有相当大的发展潜力和可塑性。

骨骼处于快速发育变化中

颅骨：婴儿出生时因经过产道，颅骨会稍有重叠，这种重叠现象不久后会消失。儿童的颅骨存在前后两个囟门，后囟一般于6周～8周闭合，前囟一般于1.5岁～2岁闭合。前后囟门反映了婴儿脑发育状态，脑发育不良时会导致前囟小或者关闭早，疾病导致的颅内压增高或脱水时前囟会变得饱满或凹陷，另外甲状腺功能减退也会导致前囟闭合延迟。

脊柱：脊柱是支撑躯体的重要结构，存在3个生理弯曲。婴儿出生时脊柱无弯曲，3个月左右抬头动作的出现使颈椎前凸;6个月后能坐出现胸椎后凸;1岁左右开始行走，出现腰椎前凸。这样的脊椎自然弯曲到6岁～7岁才为韧带所固定。因此儿童时期应注意小儿坐、立、走姿势，保证儿童脊柱的正常形态。

四肢：四肢由长骨组成，长骨生长过程中干骺端的软骨骨化，骨膜下成骨，使长骨增长、增粗，当骨骺与骨干融合时，长骨停止生长。骨化中心的出现可反映长骨的成熟程度。临床上一般可以使用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现时间、数目、形态的变化，从而反映儿童骨生长发育的情况。

牙齿：牙齿的生长与骨骼有一定关系，但与骨骼的生长不完全平行。婴儿出生时乳牙已经骨化，乳牙牙苞隐藏在颌骨中，被牙龈覆盖，而恒牙的骨化从新生儿期开始。人一生有乳牙和恒牙两副牙齿。乳牙共20颗，恒牙共28到32颗。婴儿出生后4个月到10个月，乳牙开始萌出。一般来说乳牙在3岁前出齐。乳牙萌出时间及顺序个体差异较大，与遗传、内分泌、食物性状有关。6岁左右儿童萌出第一颗恒牙。6岁到12岁阶段乳牙逐个被同位的恒牙替代。在18岁以后萌出第三恒磨牙，也称智齿。也有些成年人终生第三恒磨牙不萌出。

饮食和运动对儿童骨发育很重要

儿童时期是骨发育的重要时期。骨发育受多种因素影响，如基因、营养、钙磷代谢、运动、激素等。 钙和磷是骨组织的主要元素，钙磷相互配合，共同促进骨的形成。婴儿出生后，就应关注钙的摄入。哺乳期母乳喂养就可使婴儿得到所需最佳的钙摄入量（200 mg/d）。随着孩子生长发育加速，单纯母乳不能满足钙摄入的需求，此时就应补钙。一般可选含钙多的食物，如奶類（人奶、牛奶、羊奶等）、鱼、肉及豆类等。一般2岁以下的小儿每天需钙400mg～600mg，3岁～12岁每天需钙800mg～1000mg。按正常饮食，儿童每天从食物中摄取的钙只有需要量的2/3，所以可以使用钙剂补钙，以填补欠缺。磷一般不需特殊补充。维生素D是体内调节钙磷代谢的重要激素，维生素D的缺乏会导致钙磷代谢障碍，引起儿童佝偻病，甚至产生畸形。食物中的维生素D要经过紫外线照射转化为内源性维生素D，故小儿要适当晒太阳。小儿出生后一般需要预防性地补充维生素D，剂量为每天400 IU，切记不可过量，否则会引起中毒。

除饮食外，运动也是影响儿童骨发育的重要因素。体育锻炼有利于骨骼及全身的钙磷代谢，加速骨矿物质在骨内沉积，促进骨的生长发育，使管状骨变长、横径增粗、重量增加。

与骨生长相关的重要激素

生长激素：生长激素在骨的纵向生长中起着极其重要的作用。生长激素可促进成骨细胞的增殖，还可通过生长激素受体直接作用于软骨细胞，增加软骨细胞数目，促进软骨细胞增殖。成骨和软骨细胞增殖共同导致骨的生长。此外，生长激素还可增加破骨细胞活性，增加骨的吸收，塑造骨的形态。

甲状腺素：甲状腺素是正常生长、发育及骨代谢的基本激素，对骨代谢有双重作用。低浓度时可刺激骨生长和钙沉积，过高浓度时可抑制骨形成，刺激骨吸收。

甲状旁腺激素：甲状旁腺素是调节血钙、磷水平的主要激素之一，可促使血钙升高，血磷下降，可精细调节骨的合成、分解代谢，对成骨和破骨细胞分化、成熟、凋亡起着重要作用。

性激素：性激素也是影响骨发育的重要激素。雄激素除了有刺激男性性发育的作用，还具有很强的蛋白质合成作用，可促进生长和骨发育，尤其是促进骨骺愈合。若青春期提早，由于雄激素的作用，生长和骨的发育都在加速，但骨的发育更快，骨骺愈合早，会使得生长期缩短，导致最后身高较矮。雌激素会影响雄激素水平，临床上也可见到雌激素分泌过多导致假性早熟，出现生长和骨发育加快而导致骨骺愈合较早、身高较矮的情况。

青少年要防骨骼变形 

青少年时期，软骨组织多，骨组织内水分和有机物较多，无机盐较少，所以青少年骨骼具有弹性、韧性大，可塑性强的特点。这个时期如果不注意培养良好的姿势，很容易发生骨骼变形。

面骨：7岁以前头颅骨和面骨发育迅速，7岁～12岁发育速度开始变慢。青春期后，颅骨发育开始加快，面骨也由儿童面型快速过渡到成人面型。

胸骨：儿童时期胸骨还没有完全发育好，20岁后胸骨骨化才能完成。这个时期如营养不良，特别是缺乏维生素D，或各种慢性病会给胸骨发育带来危害，影响胸廓正常形状，出现鸡胸、串珠肋等。

脊柱：青少年时期脊柱骨化还未完成，软骨成分较多，椎体周围韧带与肌肉力量薄弱，易受外力作用变形，发生脊椎不正常弯曲。所以，中小学生应养成良好读、写姿势，注意保持良好坐、立、行体态。青少年时期脊柱生长最显著的部位在下胸段T5～T10。如果此时出现生长发育不平衡，可能发生脊柱侧弯、畸形。

骨盆：骨盆因与成年后分娩有关，对女性尤为重要。骨盆骨化要到20岁左右才完成，所以在20岁前尤其是女性，应避免从高处向下跳，否则易发生各个骨间的移位。在骨盆未发育完全前，青少年女性最好不要穿高跟鞋，因重力线的改变会使身体前倾，致使骨盆受力发生变化，易发生骨盆下口狭窄，给以后的生育带来麻烦。

小心骨折

骨折是青少年骨发育过程中不可忽视的问题。调査显示，近年来青少年骨折有增加趋势。骨折对青少年身心健康及正常生长发育有着较严重地影响，并可能影响未来体格发育及成年期的骨健康。骨折的危险因素有很多，包括体育运动、生长突增、饮食、交通事故等。

骨折的预防和护理，可从以下几点入手。

运动指导：家长或体育老师应了解运动导致骨折的原因、骨折的解剖改变等相关知识，指导青少年进行正确的体育锻炼，教会他们如何保护骨骼肌肉，避免因不规范动作造成运动中损伤。

安全教育：增加对青少年的安全意识教育，开设安全讲堂，让孩子们意识到规范日常行为的重要性。

合理膳食：為青少年制定营养健康食谱，保证合理膳食结构，并让他们知道吸烟、饮酒等不良嗜好对身体的危害。

青壮年：骨密度进入峰值

青壮年人如同一团燃烧的火焰，人在这个时期达到体力巅峰，人体的骨密度也会达到峰值水平并相对稳定。

青春期后，人体骨密度增长速度较前有所下降，在20岁～29岁时进入骨密度缓慢增长期，骨密度以0.5%～1%的速度缓慢增加。30岁～39岁时，人体骨密度达到峰值水平并相对稳定，同时这种稳定状态可持续5岁～10年左右。随后，因为年龄增长以及激素水平的改变，人体骨代谢进入骨密度丢失前期，人体骨量呈轻微丢失状态。

影响青壮年骨密度的因素主要有以下几个方面：

激素水平：甲状旁腺激素、降钙素以及雌激素等内源性激素在骨代谢调控中扮演着重要角色。摄入外源性糖皮质激素对骨形成有一定抑制作用。有研究显示，长期口服强的松的患者骨折发生率、骨密度降低幅度均显著增加。

吸烟：烟草中的尼古丁抑制雌激素及前列腺素分泌，刺激破骨细胞活性，破坏骨形成-骨吸收之间的平衡，进而导致骨量丢失。

饮酒：长期大量乙醇摄入会诱发骨质疏松症。乙醇作用于胃肠道，抑制钙吸收;同时作用于肝脏，抑制维生素D3的生成，进而破坏骨微观结构平衡，加重骨质流失。

运动：运动对改善成年人骨密度有着积极的促进作用。适度运动能促进血液循环，对肌肉收缩、骨骼发育和形成有着促进作用。同时，运动能够促进胃肠蠕动，增强肠道对钙的吸收，促进骨质矿化。但由于青壮年运动能力较强，因不当运动造成的骨折及其他并发症风险同样大大增加，因此需要选择合适的运动方式及强度。

中老年：多因素导致骨量减少

步入40岁后，人体骨代谢即进入骨密度丢失前期，人体骨量以2%～3%的速度逐年递减;65岁左右正式宣告进入骨密度丢失期。

哪些原因导致中老年人骨量丢失

年龄的增长，带来了钙的代谢变化。中老年人因食量减少、肠管吸收能力下降导致维生素D和钙摄入相对不足。同时，户外运动偏少，皮肤厚度增加，使得皮肤合成维生素D减少。有研究显示，60 岁及以上和70岁及以上中老年人血浆25（OH）D3的水平分别仅为年轻人（20岁～30 岁）的30%和50% 。各种因素导致了中老年人体内钙的缺乏。而钙的缺乏又会引起继发性甲状旁腺功能亢进，加剧骨量减少，形成恶性循环。

内分泌因素对中老年人骨代谢的影响也是巨大的。绝经后中老年女性骨代谢大致分为两个阶段。一是绝经初期，骨吸收、骨形成两者均亢进，但骨吸收明显强于骨形成，因此称之为高回旋性骨代谢。绝经10年及以上，中老年女性进入低回旋骨代谢期，即骨的吸收、形成均低下，但骨吸收减少更为显著。当骨量减少超出生理范围达到病理水平时，就可诊断为绝经后骨质疏松。对男性而言，性激素对骨代谢的影响同样不可忽略。中老年男性因肾上腺功能低下，生成的雌激素水平减低，同样会导致骨量的下降。

另外，中老年人因肌肉活动降低，肌肉对骨形成的刺激减少，在一定程度上导致骨量的丢失。研究表明，中老年人因病卧床36周后骨小梁减少量与人体衰老10年间丢失量相当。同时，中老年骨折患者石膏固定术后，初期骨吸收、尿钙增加，后期则表现为慢性骨丢失，骨质疏松发生率高达70% 。

“人老骨脆”有哪些风险

“人老骨脆”是古人对中老年人骨骼状况的简要概括。随着年龄的增长，除了骨量逐渐减少之外，中老年人骨骼生理结构也会相应发生系列变化。一方面，中老年人总体矿物质含量较前相比呈较低水平，而骨髓腔进行性扩大是中老年人骨骼改变的另一重要特点。男性的这一生理结构改变发生于40岁～50岁后;女性则发生得更早，40岁后即可出现骨髓腔扩大。中老年人骨髓腔的扩大下肢较上肢更为明显，尤其以股骨上段最为显著。另一方面，中老年人骨量减少以松质骨为著。因此对于椎骨、股骨近端、桡骨远端、髂骨等富含松质骨的结构，其骨量丢失更加严重，是骨质疏松的突出部位，同时也是骨折最容易发生的部位。

中老年人常常伴有多种慢性疾病，如心脏病、糖尿病、高脂血症、脑血管疾病等，骨折及其相关的并发症会对他们的身体健康带来巨大损害，甚至增加死亡风险。以股骨颈骨折为例，长时间卧床会使肺部感染风险大大增加;因血液循环不畅，常会引起深静脉血栓，甚至血栓脱落堵塞肺动脉及脑血管，可能会带来致死性后果;此外，褥疮和泌尿系统感染等也是不可忽视的并发症。

由此可见，中老年人骨折不容小觑，需要做到防患于未然。首先，防滑措施很重要。雨雪等道路结冰天气尽量减少外出;浴室放置防滑垫，淋浴后擦干地面。这些都能够大大降低中老年人跌倒风险，避免骨折的发生。其次，适度的运动与钙剂的补充能够强健骨骼，增加肌肉力量，具有一定的保护作用。最后，晨起、午睡后切忌立即下床。可以床上静坐数分钟，待大脑彻底清醒后再下床活动。

采取措施延缓骨量丢失

调整饮食结构：中老年人需要通过饮食摄取足量的钙和维生素D。牛奶及奶制品、豆腐、胡萝卜、黄豆、芹菜等食物都属于含钙量高的食物。据估算，每500mL牛奶维生素D3含量高达10ug，此外，食用鱼肝油、蛋类、动物肝脏等或维生素强化食物也不失为一种好的选择。

适度户外运动：中等程度体力锻炼能够有效延缓年龄相关的骨量减少。考虑到中老年人体质的特殊性，应以有氧运动为主，如快步走、慢跑、游泳、太极拳等，避免过度剧烈运动，以防止不良事件的发生。另一方面，每日裸露四肢皮肤并接受20分钟～30分钟的日光照射，产生的内源性维生素D能够满足人体一天所需。

定期监测骨密度（BMD）：对50岁以上出现慢性腰背痛症状、驼背、骨折的老人以及绝经较早的妇女，推荐每年至少监测一次BMD。必要时可在医生指导下进行药物治疗。

改变不良生活习惯：吸烟会加重骨破坏与骨量的流失;而过量饮酒会对骨骼的新陈代谢造成障碍;饮用浓咖啡会增加尿钙排泄，影响钙代谢。实践证明，改变以上不良生活习惯，有助于中老年人延缓骨质疏松的发生发展。

虽然年龄、性别、遗传等因素无法加以干预控制，但生活习惯改变可以帮助规避可控危险因素。如果把人体比作一栋摩天大楼，那么骨骼系统就是这栋大楼的钢筋水泥，它的质量直接决定了整个人体大楼的稳定。关爱自身健康状况，不妨从关爱骨骼健康做起。（编辑 荆伟龙）