田晓梅 田珊

434020湖北省荆州市第五人民医院妇产科1，湖北荆州

433300湖北省监利县第五人民医院2，湖北监利

异位妊娠发病率约为1%，是妇产科常见疾病之一，尤以输卵管妊娠最为常见[1]，近年来由于人工流产、药物流产、剖宫产以及盆腔炎的增加，其发病率有明显升高的趋势。随着B超、血β-HCG定量检测等辅助检查的敏感度升高，早期异位妊娠诊断率亦随着提高，许多未破裂的异位妊娠患者采用药物治疗获得良好的效果，其中甲氨蝶呤为常用有效药物，但甲氨蝶呤为抗肿瘤药物，临床不良反应大，所以对于病灶小、β-HCG水平低、发病时间较早的患者我院采用米非司酮联合来曲唑保守杀胚治疗，取得较好的效果，现报告如下。

资料与方法

2009年7月-2011年10月收治输卵管妊娠患者50例，年龄18～42岁，平均(29.4±5.2)岁；停经33～50 d者20例，其他为无停经史；表现为不规则阴道出血，比月经量少，均无腹痛，或轻微隐痛。血β-HCG定量检测均在80～1 000 U/L，阴道B超检查附件区不均质包块≤3 cm，宫内无孕囊、直肠子宫陷凹积液≤2 cm，肝、肾功能正常，血常规正常范围。所有患者均符合异位妊娠保守治疗条件。50例患者应用随机分类法分为研究组和对照组各25例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

方法：研究组采用口服米非司酮25 mg/次，来曲唑2.5 mg/次，2次/d，口服，连用3～7 d后复查β-HCG值，调整用量治疗。对照组采用甲氨蝶呤1 mg/kg，单次肌肉注射，用药12 h后肌肉注射甲酰四氢叶酸钙50 mg。

观察指标：观察两组的临床疗效和不良反应情况。(1)疗效监测：每日对血压、心率及腹痛情况进行监测，每间隔1周复查阴道B超，观察附件包块变化及盆腔积液变化情况；于治疗后第4天对β-HCG进行复查，以后每隔3 d复查1次血β-HCG直至＜50 U/L，改每周1次至阴性。(2)疗效判定标准：①成功：β-HCG降至正常范围、临床症状消失、异位妊娠病灶不再扩大或缩小、消失。②失败：接受治疗后发生腹痛加剧，治疗2周后，血β-HCG未下降或升高，盆腔包块未缩小或增大，治疗过程中出现手术适应证，予手术探查为失败。(3)不良反应：不良反应主要为胃肠道反应，分为5度[2]。Ⅳ度：难控制呕吐，口腔溃疡无法进食，血性腹泻，丙氨酸氨基转移酶(ALT)＞520 U/L。Ⅲ度：需治疗的呕吐和腹泻，口腔溃疡只能进食流质食物，ALT 261～520 U/L；Ⅱ度：口腔溃疡可进食，呕吐可控制，腹泻能耐受，ALT 131～260 U/L；Ⅰ度：轻微呕吐、出现恶心、口角疼痛、红斑，ALT 66～130 U/L；0度：无明显自觉不适，ALT≤65 U/L；用药后每隔3 d复查血细胞计数，间隔7 d复查肝、肾功能。

统计学方法：计量资料(±s)表示，采用t检验；计数资料[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组治疗效果比较：研究组治疗成功22例，成功率为88%，因包块增大β-HCG值升高或下降不明显3例，有内出血征象，故放弃保守治疗而行腹腔镜手术。对照组治疗成功24例，成功率为96%，因治疗后第7天血β-HCG值下降＜15%1例，拒绝药物保守治疗，行腹腔镜手术。两组疗效比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

两组不良反应比较：研究组出现Ⅰ度胃肠道反应仅1例，治疗后3 d复查血常规及治疗后7 d复查肝、肾功能均无异常。对照组无不良反应14例，出现Ⅰ度胃肠道反应10例，Ⅱ度胃肠道反应1例。对照组不良反应明显高于研究组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

讨 论

作为一种作用于受体水平的抗孕酮药物，米非司酮在分子水平竞争结合内源性孕酮受体，从而抑制孕酮活性，引起蜕膜和绒毛变性，促使LH下降，内源性前列腺素释放，黄体溶解萎缩，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死[3]。其抗孕酮作用自20世纪80年代起，广泛应用于终止早孕、避孕、引产、子宫肌瘤及子宫内膜异位症的治疗中。来曲唑是新一代芳香化酶抑制剂，通过抑制芳香化酶使雌激素水平下降。故将两者联合应用治疗发病时间较早、病灶小、β-HCG水平低的异位妊娠患者效果显著，且各项临床研究表明来曲唑对全身各系统及靶器官没有潜在毒性，故临床不良反应小，更为安全。作为一种滋养细胞高度敏感的化疗药物，甲氨蝶呤可结合于二氢叶酸还原酶，导致四氢叶酸合成障碍，干扰DNA的合成，破坏绒毛，抑制滋养细胞增生，使胚胎组织脱落、坏死、吸收。但使用甲氨蝶呤存在一定的药物不良反应，最常见的为胃肠道反应，其他还包括神经系统损害、骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发等，严重时危及患者生命。

近年来，异位妊娠患者有生育要求者逐年增加，发病年龄也趋于年轻化，如何安全有效地进行治疗是广大妇产科医生关注的问题，随着B超、血β-HCG定量检测等辅助检查的敏感度增高，早期异位妊娠患者的诊断率亦随着提高。采用米非司酮联合来曲唑治疗早期异位妊娠临床治愈率高，疗效满意，且该治疗方案安全有效，临床不良反应少，且无远期不良反应，对于发病时间较早、病灶小、β-HCG水平低的异位妊娠患者是较好的选择，但需严格检测病情变化，对于血β-HCG水平较高患者，仍建议行甲氨蝶呤治疗或选择腹腔镜手术治疗。