崔建伟 赵炳朕 李庆一 王林军

感染性休克是由病原微生物及其毒素所引发的机体微循环功能障碍，进而导致体液失衡，并可使各组织及器官受累的综合征，其主要特征表现为高心排血量和低外周血管阻力而引起的组织灌注不足[1-2]。目前，感染性休克是导致重症医学科(intensive care unit,ICU)患者死亡的重要原因之一，同时也是重症医学所面临的焦点与难点，其致死率可高达40%[3-4]。由于感染性休克患者的血流动力学较为复杂，复苏目标较难实现，因此血流动力学的监测与分析对其治疗显得尤为重要。当前临床多应用脉搏指示连续心排血量(pulse indexcontinuous cardiac output,PICCO)来监测感染性休克患者的血流动力学变化，但由于其有创、价格昂贵及操作复杂，存在一定的临床局限性[5]。而近来新出现的无创超声心输出量监测仪(ultrasonic cardiac output monitor,USCOM)具有无创及安全等特性，并可在床旁实时监测患者的血流动力学情况，进而倍受临床及患者的青睐[6]。本研究通过分析USCOM与PICCO对感染性休克患者的临床疗效差异及预后相关性，旨在为感染性休克患者临床选择适宜的血流动力学监测方式提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月至2017年3月北京市房山区良乡医院ICU收治的感染性休克患者80例，按照随机数字表法分为研究组与对照组，每组40例。研究组：男性18例，女性22例；年龄28～87岁，平均(43.81±9.22)岁；感染部位：肺部感染19例，腹腔感染5例，血行感染7例，泌尿系感染8例，其他感染1例。对照组：男性19例，女性21例；年龄30～86岁，平均(45.59±10.10)岁；感染部位：肺部感染21例，腹腔感染4例，血行感染5例，泌尿系感染8例，其他感染2例。两组患者的一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除 纳入标准：①符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》中感染性休克的诊断标准及液体复苏指征[7]；②所有患者均签署知情同意书。排除标准：①PICCO 置管禁忌者及无法行超声检查者；②妊娠、恶性肿瘤及肝功能衰竭者。

1.3 监测方式 对照组采用PICCO监测。患者进入ICU 后，在患者锁骨下或颈内静脉置入中心深静脉导管,并经股动脉穿刺置管,接换器连通PHILIPS IntelliVue MP30 监护仪，行PICCO 监测全心舒张末期容积指数(global end diastolic volume index，GEDI)、全心射血分数(global ejection fraction，GEF)、每搏指数(stroke volume index，SVI)及心排指数(cardiac index，CI)，根据PICCO监测结果进行液体复苏。

研究组采用USCOM监测。患者进入ICU 后，在床旁超声指导下进行补液和应用血管活性药物,床旁超声设备为Mindray UMT-200 超声仪，USCOM左室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、心输出量(cardiac output,CO)、每搏量(stroke volume,SV)、左室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)及下腔静脉管径(inferior vena cava,IVC)。

两组患者均给予6 h集束化复苏管理，集束化治疗目标为中心静脉压(central venous pressure,CVP)为8～12 mmHg，平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)>65 mmHg，同时尿量>0.5 mL/(kg·h)，并根据患者病因采取抗感染、纠正酸碱度和电解质失衡、营养支持及对症处理等措施。

1.4 评价指标 比较两组患者扩容及应用血管活性药物前后相关血流动力学指标变化差异；比较两组患者治疗后的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)评分、乳酸清除率等临床指标的差异；运用改良肺超失充气评分对两组患者液体复苏后进行预后评估[8]。

2 结果

2.1 血流动力学指标比较 治疗后，两组患者相关血流动力学指标均较治疗前均有所提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、2。

表1 两组患者治疗前后相关指标比较

表2 两组患者血管活性药物使用前后相关指标比较

2.2 临床指标比较 治疗后，两组患者APACHEII评分差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者的乳酸清除率、ICU入住时间、复苏液体量、机械通气时间、氧和指数、肺水肿发生率及治疗后28天病死率差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者MAP及CVP差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3改良肺超失充气评分比较 治疗后，两组患者的改良肺超失充气评分均降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者治疗后相关临床指标比较

表4 两组患者治疗前后改良肺超失充气评分比较

3 讨论

感染性休克又称脓毒性休克，主要以血管舒缩功能障碍及血流分布异常为特征，机体常常血容量不足，因此准确的液体复苏是治疗该疾病的重要措施。既往研究[9]显示感染性休克的病死率与患者的血流动力学变化及持续时间有着密切的相关性。而目前在血流动力学的监测方面，临床常以PICCO 监测为主，但其存在价格昂贵、操作复杂且具有有创性等缺点。然而，随着医学的发展，另一个容量监测技术逐渐被广泛关注，即USCOM，具有成本低、可实时监测、无创、高效、无辐射及可反复检查等诸多优势，逐渐被临床所应用[10]。本研究通过以PICCO 监测为对照组，探讨USCOM在感染性休克患者血流动力学监测及治疗中的应用价值，进一步为感染性休克血液动力学指标的监测提供数据支持。

在本研究中，治疗后两组患者相关血流动力学指标较治疗前均有所提高，表明USCOM及PICCO 监测均可作为感染性休克患者血流动力学检测的有效手段，且两者均可较好地反映患者的心功能及血容量情况。同时发现治疗后两组患者APACHEII评分无统计学差异，两组患者的乳酸清除率、ICU入住时间、复苏液体量、机械通气时间、氧和指数、肺水肿发生率及治疗后28天死亡率差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者MAP及CVP差异无统计学意义(P>0.05)，表明USCOM较PICCO可及时准确的评估患者心脏负荷及容量反应性情况，指导液体复苏，进而避免了过度补液所造成的不良后果[11]。

感染性休克的患者可有程度不一的氧合及乳酸清除障碍，当乳酸清除率降低时，提示机体的氧合功能出现障碍，组织呈低灌注，而当乳酸清除率提高时，则提示机体的氧合障碍及组织低灌注得到改善，故乳酸清除率可作为感染性休克预后评价的敏感性指标应用于临床，但其需抽取患者的动脉血，具有有创性。而既往研究[12]显示改良肺超失充气评分能够较好的预测ICU感染性休克患者的预后，仅通过超声检查即可完成。而本研究发现，治疗前两组患者的改良肺超失充气评分差异无统计学意义(P<0.05)，而治疗后两组患者的改良肺超失充气评分均降低且研究组低于对照组，提示改良肺超失充气评分可作为评估感染性休克患者预后的无创指标，同时结果表明USCOM较PICCO进行容量监测更有利于提高感染性休克患者的预后，值得临床推广应用。

综上所述, USCOM较PICCO具有无创、实时监测、便捷等诸多优势，且指导感染性休克的复苏治疗疗效更优，同时可进一步提高患者的预后，值得临床大力推广。