李亚南 倪 刚 葛晓忠 吴 勇

随着人类寿命的延长，我国许多地区已步入老龄化。因此，对老年人常见疾病的预防与保健已成为近年来医学界关注的热点。感染性疾病在老年人中越来越常见，尤其是肺部感染[1]。而老年人肺部感染的病死率相对高于其他疾病，尤其是重症肺炎的老年患者，由于其发病率较高，病情进展较快、病情重，治疗后恢复慢，治疗过程中并发症较多，严重威胁到患者的生命健康[2]。因此，临床上采用相关指标及时评估老年重症肺炎的病情及预后，对疾病的诊断及治疗有重要意义。本研究拟采取急性生理和慢性健康评分II(acute physiology and chronic health rvaluation,APACHEII)及血清肌钙蛋白I(cardiac Troponin I ,cTnI)对老年重症肺炎的病情及预后进行分析,以评估其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年7月至2018年3月在合肥市滨湖医院老年科住院的51例老年重症肺炎患者(年龄≥65岁)作为重症肺炎组，根据14 d生存情况，将其分为生存组(30例)与死亡组(21例)。选择同时期在合肥市滨湖医院老年科住院45例老年普通肺炎患者(年龄≥65岁)作为普通肺炎组。生存组：男性19例，女性11例；年龄66～92岁，平均( 81.56±3.95)岁；合并高血压14 例,合并冠心病13例，合并脑血管疾病24例,合并糖尿病11例,合并慢性阻塞性肺疾病6例。死亡组：男性 13例，女性8 例；年龄70～94岁，平均( 80.14±4.52 )岁；合并高血压10 例,合并冠心病8例，合并脑血管疾病16例,合并糖尿病8 例,合并慢性阻塞性肺疾病3例。普通肺炎组：男性29例,女性16例；年龄67～93岁，平均( 80.56±2.88)岁；合并高血压20例,合并冠心病19例，合并脑血管疾病37例,合并糖尿病17例,合并慢性阻塞性肺疾病8例。3组患者的性别、年龄及合并症等进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 重症肺炎患者均符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(2016年版)中重症肺炎的诊断标准[3]，符合下列1项主要标准或≥3项次要标准的可诊断为重症肺炎。主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：呼吸频率每分钟≥30次；氧合指数≤250 mmHg；多肺叶浸润；意识障碍和/或定向障碍；血尿素氮≥7.14 mmol/L；收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。

普通肺炎患者均符合中华医学会呼吸分会制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(2016年版)中肺炎的诊断标准[3]。

1.3 排除标准 ①因肺炎反复入院的同一患者；②难以控制的呼吸衰竭；③近期行重大手术或7 d内发生严重创伤；④肺炎诊断24 h内死亡或放弃治疗；⑤非感染因素的肺间质性疾病；⑥数据缺失无法计算评分；⑦严重免疫功能低下、免疫抑制或免疫缺陷的患者,如艾滋病、骨髓移植术后、血液病等；⑧肿瘤引起的阻塞性肺病患者。

1.4 检测方法 在入组患者确诊后24 h内机体状况最差时，行APACHE II评分，同时抽取外周静脉血5 mL,放置于干燥含依地酸二钠的抗凝管中，在2 h内2 500 r/min离心5 min，分离血浆，置于-70℃恒温冰箱保存并于当天进行检测，应用双抗体夹心酶标免疫分析法定量测定血清cTnI指标。分别于第3天及第7天对患者再次进行APACHE II评分及血清cTnI检测。

1.5 治疗方法 所有入组患者均予抗感染、化痰、平喘等治疗，必要时予机械辅助通气处理。

2 结果

2.1 重症肺炎组、普通肺炎组患者的APACHEII评分及血清cTnI水平比较 入组第1、3、7天，重症肺炎组患者APACHEⅡ评分及血清cTnI水平均高于普通肺炎组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 重症肺炎组与普通肺炎组患者APACHEII评分及血清cTnI水平比较

2.2 生存组与死亡组患者的APACHEII评分及血清cTnI水平比较 死亡组患者入组第1、3、7天的APACHEII评分高于生存组,差异有统计学意义(P<0.05)。入组第1天, 生存组与死亡组血清cTnI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而入组第3、7天,死亡组患者血清cTnI水平高于生存组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 生存组与死亡组患者APACHEII评分及血清cTnI水平比较

2.3 重症肺炎患者APACHEII评分与血清cTn水平的相关性分析 患者入组第1天，APACHEII评分与血清cTnI水平呈正相关(r=0.753,P=0.02)；患者入组第3天，APACHEII评分与血清cTnI水平呈正相关(r=0.615,P=0.01)；患者入组第7天，APACHEII评分与血清cTnI水平呈正相关(r=0.792,P=0.02)。

3 讨论

老年重症肺炎是指年龄≥65岁的患者,除患有肺炎外,还伴有呼吸系统衰竭和/或其他系统受累、胸部平片显示双侧或多个肺叶受累；或入院48 h内病变至少扩大50%[4]。老年重症肺炎具有起病隐匿、症状不典型、临床表现多样、常合并多种基础疾病的特点，因此临床诊疗难度较大，所以准确评估老年重症肺炎患者的病情对确定治疗方案和改善预后有重要价值。

APACHE II评分主要包含急性生理参数评分、慢性健康状况评分及年龄评分，其与住院病死率密切相关，分值越高，代表病情越严重，预计病死率越高[5]。本研究结果显示，入组第1、3、7天，重症肺炎组患者APACHEⅡ评分高于普通肺炎组，差异有统计学意义 (P<0.05),且死亡组患者随着时间的推进APACHE II评分明显高于生存组，提示APACHE II评分与反映老年重症肺炎的病情严重程度有较好的一致性。

老年重症肺炎的主要病理改变是终末呼吸道、肺泡及肺间质的炎症，目前医学界发现，因肺脏毒素或炎性物质在对血液动力学造成影响后，进而导致多器官组织细胞缺血、缺氧，最终导致多器官衰竭的发生[6-7]，其中，重症肺炎合并心肌功能损害在临床中较为常见。cTnI是心肌损伤特异性诊断指标，被认为是判定心肌损伤程度的金标准[8]。重症肺炎可引起肺部组织换气障碍，进一步导致组织进行性缺氧、CO2潴留等多种不良反应,诱导儿茶酚胺等异常分泌,导致交感神经过度兴奋引起肺部微循环高压,导致局部小动脉痉挛抽搐导致心脏负荷压力过大,进而导致心力衰竭[9]。同时，由于细菌、病毒及其分泌的内、外毒素也可引起机体免疫和防御系统的过度激活，体内释放大量的炎症细胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α等)，产生细胞因子级联反应，导致心肌功能损伤。本研究显示，入组第1、3、7天，重症肺炎组患者血清cTnI水平高于普通肺炎组，差异有统计学意义(P<0.05),且死亡组患者入组第1天血清cTnI水平与生存组无明显差异，而入院第3天、第7天死亡组患者血清cTnI水平高于存活组，提示重症肺炎可引起心肌能量代谢障碍、心肌细胞肿胀变性、细胞膜通透性增加、心肌酶进入血液，从而导致血清cTnI水平升高，血清中cTnI水平能直接反映老年重症肺炎的病情严重程度及预后。

近年来，国内学者[10]研究表明APACHEII评分联合B型钠尿钛能够比较全面的反映危重病患者的病情，但是国内APACHEII评分联合血清cTnI水平对老年重症肺炎患者的病情评估研究较少。本研究显示，重症肺炎患者入组第1、3、7天，APACHEII评分与血清cTnI水平均呈正相关，提示随着疾病的恶化，其APACHEII评分可显著升高、心肌功能损害加重导致血清cTnI水平上升，预示预后较差。APACHEII评分中的平均动脉压和心率可大致反映心脏循环情况，但并没有对心功能损伤的评价，血清cTnI水平能够比较直观的反映心肌功能损伤情况，对APACHEII评分评估重症肺炎患者是个有效的补充。在临床工作中，APACHEII评分与血清cTnI可以结合来评估老年重症肺炎患者的病情。