赵玉洁 胡艳平 陈毛毛

剖宫产术虽然解决了很多难产的问题，但由于部分产妇及医师的认识不足，导致剖宫产率逐年上升，甚至在部分医院高达80%[1]。随着二胎政策的放开，瘢痕子宫的产妇再次分娩在产妇中的比例明显增高，该类型产妇在分娩方式选择上成为产科医师争论的焦点。争论焦点一方面在于产妇在阴道分娩过程中极易发生子宫破裂，产后出血等并发症，导致母婴不良结局；另一方面，剖宫产手术会增加手术和麻醉的风险，延长住院时间，增加住院费用。本研究对2017年4月至2018年4月安徽医科大学第一附属医院收治的剖宫产术后阴道试产(trail of labor after cesarean delivery,TOLAC)的产妇的一般情况及母婴结局进行回顾性分析，探讨此分娩方式的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年4月至2018年4月在安徽医科大学第一附属医院住院的产妇，均为首次剖宫产术后再次足月妊娠且符合TOLAC指征的产妇，共收集 180例。产妇年龄20～45岁，平均(28.37±3.52)岁；孕周37～42周，平均孕周(38.47±1.57)周；距离前次剖宫产的时间为24～120个月，平均(46.31±7.62)月。180例产妇中，TOLAC成功经阴道分娩 (vaginal birth after previous section，VBAC) 的138例纳为A组，TOLAC失败而中转剖宫产42例纳为B组。随机选取同期经阴道试产的初产妇180例做为对照，顺产成功152例为C组，顺产失败中转剖宫产28例为D组。

参照《2016年剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识》[2]，TOLAC适应证为：产妇首次剖宫产选用子宫下段横切口，无切口感染；距离上次手术>2年；孕周<40周；体质指数<30 kg/m2；本次无妊娠并发症，无上次剖宫产指征；产前B超提示子宫下段前壁各层回声连续，全层厚度>2 mm，无胎盘附着；胎儿头位，宫颈扩张良好，宫颈评分>8分，胎儿预估体质量<3 500 g；详细告知产妇及家属TOLAC的风险及获益，有明确表示行TOLAC的意愿后签订知情同意书。其中TOLAC组产妇首次为子宫下段横切口167例，术式不清13例。

1.2 方法 比较各组产妇的一般情况(年龄、孕周、体质指数、总产程时间、住院时间、产后出血)及婴儿情况(新生儿体质量和窒息发生率)，分析经产妇、初产妇试产失败主要影响因素及术后并发症。

1.3 试产过程中的管理 分娩当日详细备好急诊手术及抢救预案，产妇全程持续胎心监护，医护人员严密观察产程，试产过程中出现胎儿窘迫、先兆子宫破裂等异常情况及时中转手术。产后出血量采用对产妇检查垫称量，血液(mL)= 质量克数/1.05，胎儿娩出24 h内失血量>500 mL，剖宫产时>1 000 mL诊断产后出血。

2 结果

2.1 经产妇与初产妇的试产情况 TOLAC 180例中，试产成功138例，试产失败中转剖宫产42例，试产成功率为76.67%。初产妇试产成功152例，试产失败中转剖宫产28例，试产成功率84.44%，试产成功率差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 A组与C组产妇一般情况及母婴结局比较 两组产妇的孕周、体质指数和总产程时间进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组新生儿窒息发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。A组产妇年龄大于C组，A组产妇产后出血的发生率高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 A组与C组产妇一般情况及母婴结局比较

注：a采用Fisher 确切概率计算法

2.3 A组与B组产妇一般情况及母婴结局 B组产妇住院时间长于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组产妇的年龄、孕周、体质指数、新生儿体质量、产后出血发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。两组新生儿窒息的发生率及新生儿体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 A组与B组产妇一般情况及母婴结局比较

2.4 B组与D组试产失败影响因素及术后并发症的比较 B组22例产妇因社会因素(疼痛、担心子宫破裂)而中转剖宫产，而D组有8例中转剖宫产，两组差异有统计学意义(P<0.05)。B、D组中，因其他产科因素(头盆不称、活跃期停滞等)导致的试产失败分别为10例和15例，两组差异有统计学意义(P<0.05)。术后并发症主要表现为产后出血、切口愈合不良等，B组发生产后出血4例、切口愈合不良1例、肠梗阻1例，D组发生产后出血2例、切口愈合不良1例、肠梗阻1例、泌尿系感染1例。两组术后并发症发生率分别为14.29%和17.86%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 B组与D组产妇试产失败影响因素及术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

早在1961年美国 Graigin 就提出“一次剖宫产，永远剖宫产”的观点。近年来，随着我国二胎政策的放开，国内剖宫产率呈逐年上升的趋势，由此带来的一系列问题也随之增多，如麻醉意外、切口感染、产后出血等。剖宫产术后的产妇分娩方式成为了当今产科医师迫切需要解决的临床和社会问题。

近年来，国内外研究[3-4]认为符合某些条件的剖宫产术后的产妇选择TOLAC是安全的。为了验证TOLAC的可行性和安全性，本研究对比A组和C组产妇一般情况及母婴的结局，两组产妇孕周、体质指数、总产程时间、新生儿体质量及新生儿窒息的发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。A组产后出血发生率高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，可能由于剖宫产术后切口处瘢痕缺乏弹性，容易在分娩过程中发生涨破。在TOLAC试产失败而中转手术的产妇中，发生术后并发症及新生儿并发症的差异无统计学意义(P>0.05)，C组仅住院天数长于A组。因此，可以认为试产失败而中转手术并不增加术后并发症和新生儿窒息的风险，这与国内学者[5]报道基本一致。

尽管初产妇因头盆不称、活跃期停滞等因素放弃试产的比率高达53.57%，显著高于TOLAC组产妇(23.81%)，但总体而言TOLAC的试产失败率仍高于初产妇组，差异有统计学意义(P<0.05)，主要因为在TOLAC组中，社会因素是导致试产失败的主要因素。本研究中经产妇因疼痛不能耐受、担心子宫破裂而中转手术的产妇占52.38%，显著高于初产妇试产失败组的28.57%，差异有统计学意义(P<0.05)，这可能与经产妇及接产医师过度担心子宫破裂，而使产妇丧失试产的机会有关。

瘢痕子宫生产时最大的风险是发生子宫破裂，一旦发生可导致母婴严重不良后果。目前公认的预测检查方法是B超测定子宫下段全层厚度。Cheung等[6]研究认为子宫下段全层厚度1.5 mm为最佳分界值，出于安全角度考虑，本研究中把子宫下段厚度>2 mm作为阴道试产标准。国外研究[7-8]报道TOLAC子宫破裂风险不足1%，而在本研究的TOLAC产妇中，发生2例先兆性子宫破裂及时中转手术，未造成严重不良后果。因此，在阴道试产过程中，有相应的操作规范及抢救预案是VBAC的决定性因素。

临床不能为减少剖宫产率而盲目地去选择TOLAC，也不能过度担心子宫破裂而使产妇丧失试产机会。尽管目前对于可进行阴道试产的产妇尚无统一标准，但随着监测技术的进步及大规模样本研究的开展，相关标准必将得到进一步研究。而在试产过程中，为保证产妇及新生儿安全，需具有持续分娩监测系统及相应的操作流程，必要时可实行急诊剖宫产手术。总之，本研究显示TOLAC具有避免麻醉手术风险、减少住院时间、避免术后并发症等优势，TOLAC是安全可行的。