鲁学文 刘月江

扁桃体(或合并腺样体)切除术是儿童患者中的常见手术。研究[1-2]表明，未预防性使用止吐药的儿童术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)的发生率高达50%。PONV可能会导致术后出血、反流误吸、电解质紊乱及住院时间延长等[3-4]。地塞米松可以减少儿童的PONV发生率，且5-羟色胺3(5-hydroxytryptamine3,5-HT3)受体拮抗剂可以增强其止吐效果[5]。氟哌利多可增强地塞米松在成年患者中的止吐效果，在儿童中的作用尚不清楚[6-7]。本研究拟比较托烷司琼或氟哌利多复合地塞米松与单独使用地塞米松对扁桃体切除术儿童PONV的预防效果，以期为临床麻醉处理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择东南大学附属中大医院江北院区2017年1月至2018年1月择期行双侧扁桃体(或合并腺样体)切除术的患儿240例，年龄2～10岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，体质量>15 kg，24 h以内未使用地塞米松、氟哌利多或5-HT3受体拮抗剂。采用随机数字表法，将患儿随机分为地塞米松组(D组)、托烷司琼复合地塞米松组(TD组)与氟哌利多复合地塞米松组(FD组)，每组80例。本研究已通过本院伦理委员会批准，并与患儿家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患儿常规禁饮禁食，均无术前用药。入室后开放静脉通道，监护患儿无创血压、心电图和脉搏血氧饱和度。以丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg和顺式阿曲库铵0.1 mg/kg进行麻醉诱导，气管插管后机械通气。在麻醉诱导时，D组静脉注射地塞米松(批号：H37021224，北京双鹤药业股份有限公司)250 μg/kg、TD组静脉注射托烷司琼(批号：H20050535，Novartis公司，瑞士)100 μg/kg+地塞米松250 μg/kg，FD组静脉注射氟哌利多(批号H31020895，上海旭东海普药业有限公司)10 μg/kg+地塞米松250 μg/kg。通气参数为：VT8～10 mL/kg，RR 15～20次/分，I∶E=1∶1.5，维持PETCO235～40 mmHg。2%～3%七氟醚维持麻醉。手术结束前10 min给予芬太尼1 μg/kg。术毕停用七氟醚，将氧流量调至6 L/min，快速冲洗麻醉管路，手控通气清除残留七氟醚。待患儿清醒后拔除气管导管，送入PACU。补救措施：芬太尼1 μg/kg补救镇痛，托烷司琼40 μg/kg治疗PONV。麻醉诱导、注射试验药物及术后观察由3组研究者进行。

1.3 观察指标 首要观察指标为24 h内PONV、术后呕吐(postoperative vomiting,POV)的发生情况，其他指标包括补救止吐、24 h后PONV、POV发生情况及术后头痛、嗜睡、扁桃体出血发生情况。

2 结果

2.1 3组患儿一般资料比较 3组患儿的性别、ASA分级及合并腺样体切除术的构成进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患儿年龄、身高、体质量、手术时间、麻醉时间及术后芬太尼用量进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 3组患儿术后不良反应比较 3组患儿24 h后PONV、24 h后POV、头痛、嗜睡、扁桃体出血的发生率进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组患儿24 h内PONV、24 h内POV、补救止吐的发生率进行比较示，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步对各组间24 h内PONV、24 h内POV、补救止吐的发生率进行两两比较结果显示，TD组患儿24 h内PONV、24h内POV、补救呕吐的发生率均低于D、FD组，差异有统计学意义(P<0.017)；D、FD组患儿24 h内PONV、24 h内POV、补救呕吐的发生率差异无统计学意义(P>0.017)。见表2。

表1 3组患儿一般资料比较

表2 3组患儿术后不良反应比较[例(%)]

3 讨论

本研究结果显示，与单独使用地塞米松比较，托烷司琼复合地塞米松可显著降低术后24 h内PONV的发生率；氟哌利多复合地塞米松并不能减低PONV的发生率。

既往研究[8]显示5-HT3受体拮抗剂可以有效降低扁桃体切除术后PONV的发生率，其副作用较小。并且，5-HT3受体拮抗剂的作用在一定范围内呈剂量依赖性。Splinter等[9]研究显示扁桃体切除术后患儿0.15 mg/kg昂丹司琼在减轻POV作用优于0.05 mg/kg。Cieslak等[10]也发现0.04 mg/kg格雷西隆比0.01 mg/kg有效。Ang等[11]研究表明0.1 mg/kg托烷司琼可将扁桃体切除术患儿POV发生率从65%降至29%,本研究参考此研究选择托烷司琼剂量,但是托烷司琼是否存在剂量反应关系尚不清楚。

地塞米松也被证实可有效抑制PONV，但具体原理尚不清楚。可能的机制有，地塞米松可以抑制前列腺素的合成或减少中枢神经系统5-HT的更新。地塞米松在儿童中的使用剂量在不同研究中相差较大。Tom等[12]使用1 mg/kg地塞米松(最高剂量10 mg)可显著减轻PONV及术后咽喉痛。而Splinter等[9]报道称0.15 mg/kg地塞米松(最高剂量8 mg)即可取得良好效果。由于高剂量的地塞米松可能会导致术后扁桃体出血，且本研究为复合用药，结合预实验选择地塞米松剂量为0.25 mg/kg[2]。

国外研究[13]显示氟哌利多可抑制PONV，但是所用剂量远远高于推荐剂量，导致锥体外系反应的发生率增加。本研究所用的氟哌利多剂量较小，所以无椎体外系反应发生。本研究中术后出血发生率较低，可能与外科医师的熟练程度和手术时间较短有关。术后24 h以后，3组患儿PONV的发生率差异无统计学意义(P<0.05)，可能与药物的作用时间有关。

综上所述，与单独使用地塞米松相比，托烷司琼复合地塞米松可以降低扁桃体切除术患儿PONV的发生率，而氟哌利多复合地塞米松则不能。