王晓禾 郝 丽 张 森 季 蓉 郑穗生 单艳棋

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)及其引起的终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)已成为全球范围内重要的公共健康问题，严重影响患者的健康和生活质量[1]。虽然高通量透析更利于清除血磷、改善血钙及血脂水平，有利于控制并发症和改善预后，但无法阻止越来越多的透析患者出现认知功能损害[2]。简易精神状态量表(montreal cognitive assessment，MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(mini-mental state examination，MoCA)是目前临床上广泛用于认知损害筛查和评估的两种量表。弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)和扩散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)技术可直观地评估脑白质纤维损伤，基于纤维束骨架的空间统计是近年来发展成熟的一种自动、高效的评估白质纤维完整性的方法[3]。本文通过对维持性透析患者进行量表和颅脑MRI评估，明确其认知障碍的表现领域和脑白质损伤区域定位，为治疗透析相关的认知障碍提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月至2016年5月安徽医科大学第二附属医院肾内科维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)和维持性腹膜透析(maintenance peritoneal dialysis,MPD)患者共65例。MMSE以27分为临界值，≥27分为正常，<27分为认知障碍[4]。MoCA满分30分，正常值≥26分，<26分评定为认知障碍[5]。根据MoCA量表测试结果将患者分为认知正常组(38例)与认知障碍组(27例)。两组患者的性别、年龄、原发病、透析类型进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除 纳入标准：①对调查知情且愿意合作者，且经我院伦理委员会通过；②规律透析治疗3个月及以上的ESRD患者。 排除标准：①脑卒中或颅内占位性病变者；②伴有糖尿病者；③伴有帕金森、痴呆病史或其他神经病变者；④其他因素导致脑白质中毒或退行性病变者；⑤视力、听力障碍或上肢活动障碍者；⑥以前接受过相同认知量表检测者。

1.3 检测方法及指标 采用MMSE和MoCA量表评估患者认知功能，内容包括执行功能、语言、记忆和定向力等，所有评估均由一位培训合格的医师完成，一对一进行测试，测评问卷当场回收。应用Siemens3.0T超导MRI扫描仪，先行常规DWI扫描，然后行DTI扫描，使用单次激发自旋回波平面成像序列，扫描参数为：b=1 000 s/mm2，TR/ TE=80 000 ms/80.8 ms，FOV 192 mm×192 mm，方向数15，层厚1.8 mm，无间隔扫描，slice 67，自颅底到颅顶依次扫描。ADW4.3工作站导入DWI、DTI原始图像，并采用Functool 5.4.07图像处理软件进行后处理，分别选取两侧额叶白质、颞叶白质、顶叶白质、枕叶白质、胼胝体、半卵圆中心、侧脑室直径为15～20 mm的感兴趣区，测量所选区域的表观弥散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)、部分异向性(fractional anisotropy,FA)值。为减小单次测量所造成的测量误差，选取相应结构的中心区域为感兴趣区，以避免周围脑结构对相应值的影响。

2 结果

表2 MoCA与MMSE对透析患者认知障碍检出比较[例(%)]

2.2 两组患者量表评分比较 认知障碍组患者MMSE评分的定向力、记忆力、注意力、语言和总分低于认知正常组，而MoCA评分的执行力、注意力、语言、延迟回忆、定向力和总分均低于认知正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表3 两组患者MMSE评分比较分)

表4 两组患者MoCA评分比较分)

2.3 两组患者脑白质ADC及FA值比较 认知障碍组患者额叶和顶叶ADC值高于认知正常组，而额叶、顶叶、胼胝体及侧脑室FA值低于认知正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5、6。

表5 两组患者各脑白质区ADC值比较

表6 两组患者各脑白质区FA值比较

3 讨论

长期透析的患者会出现不同程度的认知功能减退，如记忆力下降、注意力不集中、执行力减退等，严重影响患者对医嘱的理解能力，降低透析治疗的依从性，进而增加透析的不充分性[6]。本研究旨在筛选出对透析相关性认知障碍检出率较高的评估量表，探究认知减退的表现领域及磁共振DWI/DTI技术应用于大脑功能区域损伤的定位价值。

本研究提示MoCA的检出率高于MMSE，MoCA检出率高的原因可能是MMSE设计的初衷注重于筛查的快捷性，而MoCA更注重细节。Xu等[7]早在2014年的研究提出MoCA比MMSE检出率更高，特别是对轻度认知障碍患者的筛查具有较高的敏感性和特异性。贾阳娟等[8]通过比较MMSE和MoCA在急性缺血性卒中后认知障碍评估中的应用，发现MoCA检出率高于MMSE，且二者评分显著正相关，与本研究结果一致。

本研究通过对两组患者认知细项评分的比较发现，维持性透析患者认知损害主要表现在执行力、定向力、注意力、语言和记忆力等方面，而抽象力和命名能力未见明显异常。Kurella等[9]对CKD和MHD患者认知功能的研究发现认知下降尤以执行功能障碍和注意力减退为主。李建军等[10]通过比较MHD患者与正常人的MMSE评分发现MHD患者在记忆力、执行能力方面明显差于正常人。这些研究未发现语言功能和定向力的损害，但本研究结果显示透析患者在语言功能和定向力方面均有不同程度的减退。分析原因可能系本研究采用了两种量表联合评估而前者采用单一量表，MMSE的快捷性与MoCA的细节性形成优势互补，提高了检出率，有效降低漏诊率。

随着DTI、DWI等新技术的运用，MRI对大脑组织的敏感性和精确性不断提升，越来越多的学者将颅脑MRI的结果与认知功能相关联[11]。Wright等[12]证实额叶和顶叶脑白质变性可损害执行功能、记忆提取和精神运动处理速度，季蓉等[13]研究发现长期透析且合并继发性甲状旁腺功能亢进症患者额叶、顶叶的FA及ADC值变化与认知功能损害有关，提示颅脑MRI对于认知功能减退的判断与定位具有较高的诊断价值。结合本研究结果，笔者认为维持性透析患者额叶、顶叶脑白质纤维束损伤导致该区域支配的功能受损，可能是维持性透析患者认知功能障碍的重要原因。本研究还发现两组患者胼胝体及侧脑室脑白质的FA值有差异，可能与语言和定向力减退有关[14]。

综上所述，多种认知量表联合应用可提高维持性透析患者认知障碍的检出率；且认知障碍的患者主要表现为执行力、定向力、注意力、语言能力和记忆力的下降，与颅脑MRI显示的大脑额叶、顶叶、胼胝体和侧脑室白质的损伤相对应。认知量表联合颅脑MRI对维持性透析患者认知功能进行系统性的定性和定位评估，为透析相关性认知障碍患者的治疗提供重要的理论依据。