雷 飞 倪 菁 陶永炜 林 源 田 磊 蔡卜磊

糖尿病为全世界范围内常见疾病，发病率逐年上升，预计到2030年全球将有3.66亿人患有糖尿病，发病率将达到4.4%[1]，严重影响了患者身心健康。牙周健康与糖尿病之间具有双向性，一方面，糖尿病患者由于血糖控制不佳，可能促进牙周炎的发生，是牙周病发生的高危因素；另一方面，牙周炎患者对糖尿病的状态有一定的影响，具体机制可能与机体炎症因子水平有关[2]。脂联素(adiponectin,APN)在许多疾病的生理和病理过程中发挥负性调节作用，具有抗炎、增加机体对胰岛素敏感性、心血管保护等作用，可作为糖尿病发生的预测因子[3]。本研究对2型糖尿病伴牙周炎患者进行牙周干预，并评估其对糖脂代谢、血清中APN、炎症因子水平的影响，以期为糖尿病伴牙周炎患者独立预测因子的研究提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年4月至2016年12月期间就诊于西安医学院第二附属医院内分泌科、口腔科的患者220例为研究对象，均为2型糖尿病伴牙周炎患者。患者中，男性119例，女性101例；年龄37～72岁，平均(56.58±5.62)岁；病程1～13年，平均(5.65±0.64)年；平均体质指数(body mass index,BMI)为(23.68±2.41)kg/m2。220例患者按照随机数字表法分为两组，干预组110例进行牙周干预治疗，对照组110例未进行牙周干预治疗。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除 纳入标准：①均符合1999年世界卫生组织颁布的糖尿病诊断标准[4]；②口腔残留牙数≥20颗；③探诊深度(probing depth,PD)>5 mm、附着丧失(attachment loss, AL)>4 mm的牙齿数量大于牙齿数量30%，或PD>4 mm、AL>3 mm的牙大于受检牙的60%；④研究项目均经患者知情同意，并经本院伦理委员会批准。排除标准：①近6个月有牙周病治疗史者；②近3个月服用抗菌药物或非甾体类抗炎药者；③有严重全身性疾病或并发症，患有系统性炎症疾病者；④有血液病、肝脏损害、肾病的患者；⑤有明显外伤的患者。

1.3 方法

1.3.1 牙周检查 各组患者入院时、3个月后分别进行牙周检查。记录PD、AL菌斑指数(plague index,PLI)、龈沟出血指数(bleeding index,BI)。①PLI记录方法：检测6个牙面龈缘菌斑，0=无菌斑，1=经探诊轻划可发现菌斑，2=肉眼可见菌斑，3=肉眼可见大量菌斑。PLI=指数之和/牙面数。②BI记录方法：探诊探入(近中、远中、颊侧、舌侧)龈缘下1 mm，平行滑动，观察是否出血。0=无出血，1=散在点状出血，2=龈沟内有出血，3=重度出血或自发出血。BI=指数之和/4。③PD记录方法：探诊探查，记录龈缘至牙周袋深度。④AL记录方法：使用20～25 g的力将牙周探针伸入龈沟中，当有牙周炎且治疗不得当时，结缔组织附着降低，探诊深度>3 mm，牙周探针能感觉到釉牙骨质界而且袋底位于釉牙骨质界根方。

1.3.2 牙周干预治疗 干预组患者进行牙周干预治疗，包括对患者进行口腔卫生指导、龈上及龈下洁治，刮治，根面平整术，调整咬合关系，拔除无法保留的牙齿，酌情进行牙周手术等。治疗前后3天口服替硝唑(1.0 g，每天1次)和阿莫西林(0.5 g，每天4次)。

1.3.3 生化指标测定 各组患者临床基线及3个月后，常规生化检测血糖血脂：三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平；葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)水平；免疫比浊法测定糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbAlc)水平。放射免疫法测定空腹胰岛素(fasting insulin,FINS)、常规生化测定胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment-insulin resistance index,HOMA-IR)。酶联免疫吸附测定血清超敏C反应蛋白(hyper sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、血清APN水平。

2 结果

2.1 两组患者牙周指标变化情况 两组患者基线牙周指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预组患者经牙周干预3个月后，牙周指标水平低于基线水平及对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者牙周指标变化情况

2.2 牙周干预对糖、脂代谢的影响 两组患者基线FBG、HbAlc、TG、HDL-C、LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者3个月后，FBG、HbAlc、TG、HDL-C、LDL-C水平与基线比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预组患者3个月后，FBG、TG水平低于基线水平及对照组，HDL-C高于基线水平及对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者糖、脂代谢指标比较

2.3 牙周干预对胰岛素及胰岛素抵抗的影响 两组患者基线FINS、HOMA-IR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预组患者3个月后，FINS、HOMA-IR水平低于基线水平及对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者胰岛素及胰岛素抵抗比较

2.4 牙周干预对血清中炎性因子及APN的影响 两组患者基线hs-CRP、TNF-α、IL-6、APN水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预组患者经牙周干预3个月后，血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于基线水平及对照组，血清APN水平高于基线水平及对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组患者血清中炎性因子及APN比较

3 讨论

牙周炎属于慢性感染性牙周疾病，发病率较高，主要病理生理学特征是牙周袋形成、结缔组织附着丧失、牙槽骨吸收、牙齿脱落等。糖尿病为全球性常见疾病，主要特征为糖脂代谢紊乱，常伴发心脑血管疾病，发病率和病死率均较高[5]。

相关研究[6]证实牙周炎不仅仅为口腔健康问题，还是多系统性疾病(糖尿病、冠心病等)发生发展的危险因素，而上述疾病也增加了机体牙周组织破坏和牙周炎的风险。目前，关于牙周炎与全身系统疾病间的关系研究为临床研究的热点，有研究[7]表明糖尿病与牙周炎之间关系密切，两者存在互为高危因素的关系。糖尿病患者较其他人群更容易发生牙周疾病，而牙周炎也增加了糖尿病患者并发心血管疾病、糖尿病肾病等并发症的风险[8]。据国外研究[9]，伴有重度牙周炎的糖尿病患者，发生缺血性心脏病合并糖尿病肾的病死率是其他人群的3.2倍，且心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、中风等发生率明显增加。

研究[10]表明，炎症是参与胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能减退与2型糖尿病发生发展机制的关键。慢性牙周炎可能是糖尿病患者血糖控制不良、血管内皮损伤的重要危险因素。牙周炎患者使机体处于炎症状态，牙周局部及外周循环中的炎性因子(CRP、TNF-α、IL-6等)均会升高，通过降低胰岛素敏感性、改变脂肪代谢等方面间接的影响了糖尿病患者的血糖控制效果[11]。本研究发现，对2型糖尿病伴牙周炎患者进行牙周干预3个月后，患者血清中hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于入院时及对照组。可见，对糖尿病伴牙周炎患者进行牙周干预十分必要，能够有效降低机体炎症水平。本研究还发现，对糖尿病伴牙周炎患者进行牙周干预3个月后，患者牙周状况明显改善(PD、AL、PLI、BI低于基线水平及对照组)，FINS、HOMA-IR、FBG水平显著降低，表明牙周治疗不仅能够有效控制牙周炎症，还可以降低胰岛素抵抗程度并改善β-细胞功能和血糖控制效果。

APN在许多疾病的生理和病理过程中发挥负性调节作用，具有抗炎、增加机体对胰岛素敏感性、心血管保护等作用。国外研究[12]发现，血清APN水平降低与2型糖尿病患者的高胰岛素血症、胰岛素抵抗的发生发展密切相关，因而提出血清APN水平可作为糖尿病发生的预测因子。本研究发现，对2型糖尿病伴牙周炎患者进行牙周干预3个月后，患者血清中APN水平高于对照组，这与其他研究[13]相一致。本研究还发现，牙周干预组患者HDL-C水平有明显升高趋势，TG水平有明显降低趋势，提示牙周干预能够改善2型糖尿病患者血脂代谢，有利于降低心血管疾病发生的风险。

综上所述，对2型糖尿病伴牙周炎患者进行牙周干预治疗，能够明显降低血清中的炎性因子、血糖水平，增加APN浓度和胰岛素敏感性，有利于血糖的控制、预防心血管等并发症的发生。