刘德峰，朱峰，王冠民，丁雪梅，徐亚平，孟涛

徐州市中心医院放射科，江苏 徐州 221000

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤，是城市居民恶性肿瘤病死的首要原因，其中，主要为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），占全部肺癌类型的80%以上，NSCLC包括鳞癌、腺癌和大细胞癌[1]。与小细胞肺癌相比，NSCLC进展较慢，扩散及转移相对较晚，手术切除是早中期尚无远处淋巴细胞扩散和转移的NSCLC的首选治疗方法，已发生远处转移的NSCLC则以综合治疗为主。因此，诊断NSCLC的临床分期极为重要，准确诊断患者的临床分期是治疗成功的关键[2]。增强CT主要依据肿瘤及淋巴结的大小及形态诊断NSCLC患者的TNM分期，是常用的无创检查方法。正电子发射计算机断层显像/计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomogra-phy，PET/CT）以葡萄糖代谢改变为诊断依据，将解剖与代谢功能结合在一起进行诊断[3]。本研究旨在比较这两种检查方法在诊断NSCLC患者TNM分期及治疗指导方面的作用，为临床检查方案的选择提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年9月至2017年9月在徐州市中心医院接受18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET/CT检查的NSCLC患者的临床资料。纳入标准：①纤维支气管镜及手术取肺部占位、淋巴结病理活检证实为NSCLC；②接受肺部增强CT；③未行胸腔镜、纵隔镜、经支气管针吸活检等检查及抗肿瘤治疗。排除标准：①有高血糖病史；②接受过其他治疗；③2年内有其他部位肿瘤病史。依据纳入排除标准，共纳入66例NSCLC患者，其中男38例，女28例；年龄37～84岁，平均年龄（63.2±6.7）岁；鳞癌26例，腺癌29例，细支气管肺泡癌7例，腺鳞癌2例，大细胞癌2例；合并周围淋巴结转移13例；经术前纤维支气管镜或穿刺活检证实29例，术前未确诊经术中快速冰冻病理检查证实37例；远处淋巴结及器官转移15例，均经器官活检（脑转移除外）或随访跟踪证实。

1.2 影像学检查方法

1.2.1 增强CT扫描 检查前，所有患者以3 ml/s的速度静脉推注造影剂碘佛醇100 ml，术前常规行增强CT扫描，SOMATMSensation 64 CT检测仪购自德国西门子有限公司。扫描范围从头部至股骨上段，层厚5 mm，螺距1，纵隔窗：窗宽350 Hu，窗位40 Hu；肺窗：窗宽1000 Hu，窗位700 Hu。

1.2.218F-FDG PET/CT检查 Gemini GXL 16 Power PET/CT仪购自荷兰PHILIPS公司，18F-FDG药物购自南京江原安迪科公司。患者术前至少空腹6 h，检查前常规测血糖，血糖水平＜6.60 mmol/L后，静脉推注18F-FDG，剂量为4.44 MBq/kg，推注药物后安静平卧60～70 min，排尿后进行18F-FDG PET扫描，扫描范围为头部至股骨上段，采集床位数9～10个，每个床位采集1.5～2.0 min。图像经衰减校正后重建，最终得到层厚为5 mm的横断面、冠状面、矢状面的CT图像、PET图像及PET/CT融合图像。

1.3 临床分期和图像分析

采用国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）肺癌TNM分期标准评估NSCLC的临床分期[4]。增强CT图像对淋巴结病变的评价标准[5]：隆突上淋巴结短径≥10 mm，隆突下淋巴结短径≥15 mm，出现淋巴结内坏死改变，判定为淋巴结转移。PET/CT图像评价标准[6]：勾画3D感兴趣区（region of interest，ROI），采用PET软件测量病灶最大和平均标准摄取值分别为SUVmax和SUVmean；SUVmax≥2.5诊断病灶为恶性，放射性浓聚诊断为淋巴结转移。

依据病理结果评估增强CT与18F-FDG PET/CT对TNM分期的诊断结果，分为正确分期、过高分期和过低分期，诊断符合率为正确分期的诊断率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 66例NSCLC患者18F-FDG PET/CT的影像表现

CT图像表现：形状不规则的结节影，可呈分叶征、毛刺征、尾征等，结节内密度不均匀。PET图像表现：圆形或类圆形异常放射性浓聚，SUVmax＞2.5，病灶有融合倾向及18F-FDG高代谢表现。（图1）

图1 47岁男性NSCLC患者的增强CT和18F-FDG PET/CT影像表现

2.2 66例NSCLC患者的TNM分期结果

66例NSCLC患者中，18F-FDG PET/CT诊断T1期17例，T2期32例，T3期15例，T4期2例（2例T4期患者为侵犯椎体及恶性胸腔积液）；N0期36例，N1期12例，N2期10例，N3期8例；M0期60例，M1期6例（其中骨转移3例，肾上腺转移2例，肝转移1例）。病理确诊M1期7例，其中，骨转移3例，肾上腺转移2例，肝转移1例，脑转移1例。18F-FDG PET/CT漏诊了脑转移。增强CT对T分期的诊断符合率为78.8%（52/66），低于18F-FDG PET/CT对T分期的诊断符合率92.4%（61/66），差异有统计学意义（χ2=4.980，P=0.026）；增强CT对N分期的诊断符合率为74.2%（49/66），明显低于18F-FDG PET/CT对N分期的诊断符合率95.5%（63/66），差异有统计学意义（χ2=11.550，P=0.000）；增强 CT和18F-FDG PET/CT对M分期的诊断符合率分别为95.5%（63/66）和98.5%（65/66），二者比较，差异无统计学意义（χ2=0.258，P=0.612）（表1）。

表1 增强CT与18F-FDG PET/CT对66例NSCLC患者TNM分期的诊断结果对照

3 讨论

NSCLC是最常见的肺癌类型，占全部肺癌类型的80%以上，包括腺癌、鳞癌和大细胞未分化癌[1]。NSCLC治疗方案的选择主要依据临床分期，Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期的NSCLC患者以手术切除为主，有明确淋巴结转移的患者，手术前需要辅以放化疗，而有远处淋巴结及器官转移的患者，除肿瘤切除外还需要综合治疗[7]。NSCLC临床分期不仅可指导治疗方案的选择，还可评估患者预后，因此，术前准确诊断NSCLC患者的临床分期是工作的重点[6]。

随CT技术的不断发展，PET/CT将PET扫描与CT技术结合在一起，PET提供病灶细胞代谢功能水平的信息，后者提供病灶精确的解剖定位[8]。本研究结果显示，66例NSCLC患者CT图像表现为形状不规则的结节影，呈分叶征、毛刺征、尾征等，结节内密度不均匀，与增强CT表现类似，无特异性。由于肿瘤细胞对葡萄糖的代谢率较正常组织或炎性组织高，因此，PET图像表现为圆形或类圆形异常放射性浓集，SUVmax＞2.5，病灶有融合倾向及18F-FDG高代谢表现，是NSCLC较为特异的表现。此外，PET/CT一次显像即可获得全身各个方位断层图像，具有灵敏、准确、特异等优点，定位精确，可早期提供肿瘤转移及侵袭情况[9]。

普通CT无法显示肺癌对纵隔及胸壁的细微侵犯，难以鉴别部分肿瘤和不张的肺组织，而18F-FDG PET/CT对肿瘤和肺不张的诊断有独特优势，在精确放疗方面有重要作用[10]。Ventura等[11]研究显示，PET/CT在鉴别胸腔积液良恶性方面也有一定的临床价值。本研究以病理活检分期结果作为“金标准”，比较18F-FDG PET/CT与增强CT对TNM分期的诊断情况。T分期，即肿瘤根据原发灶情况进行分期的标准，本研究增强CT对T分期的诊断符合率低于18F-FDG PET/CT，差异有统计学意义（P＜0.05）。N分期，即淋巴结分期，是指导手术及治疗方案选择最重要的分期，可直接影响预后。增强CT对N分期的诊断主要根据淋巴结大小和结构，然而转移的淋巴结未必都增大，增大的淋巴结也未必发生转移，因此增强CT对N分期的诊断存在一定误差，特异度较差[12]。研究显示，PET/CT结合淋巴结形态与代谢，诊断淋巴结是否转移，其灵敏度、特异度及准确度均高于增强CT[13]。本研究显示，18F-FDG PET/CT对N分期的诊断符合率明显高于增强CT，差异有统计学意义（P＜0.01），与周跃和袁双虎[14]研究结果一致。M分期即远处转移，本研究病理证实M1期7例，其中骨转移3例，肾上腺转移2例，肝转移1例，脑转移1例。增强CT和18FFDG PET/CT对M分期的诊断符合率分别为95.5%和98.5%，二者比较，差异无统计学意义（P＞0.05），18F-FDG PET/CT漏诊了1例脑转移患者，这可能是因为脑组织葡萄糖代谢率高，对于一些小的脑转移灶容易过低诊断[15]。

综上所述，18F-FDG PET/CT是一种安全的非侵入性检查，可将细胞代谢功能与病灶的解剖结构相结合，提高了NSCLC患者临床T、N分期的准确率，对临床治疗方案的选择具有指导作用。18F-FDG PET/CT在诊断M分期方面具有一次性成像的优势，但可能过低诊断一些小的脑转移灶，需要进一步行颅脑增强磁共振检查。