詹江华，王立

胆道闭锁（biliary atresia，BA）是以肝内外胆管进行性炎症、纤维性梗阻为特点，导致胆汁淤积及进行性肝纤维化的婴幼儿严重肝胆系统疾病。目前公认的治疗方法是先期行Kasai 手术，若术后效果不佳，则行亲体肝移植手术治疗。临床关注Kasai手术方式改进以及术后并发症对BA 患儿自体肝生存影响的同时，还应注意BA 患儿围术期的营养状况评估；因BA 患儿围术期的营养状况会影响Kasai 手术效果、术后快速康复及术后长期自体肝生存情况和肝移植术前评估结果。然而BA 患儿围术期的营养状况在临床上易被忽视，本文就BA患儿围术期营养状况对术后自体肝生存及对肝移植的影响论述如下。

1 BA患儿营养不良发生原因

BA患儿由于能量摄入与消耗无法达到平衡，易出现营养不良。一方面，BA患儿由于胆道阻塞引起胆汁淤积，胆汁酸无法排除，导致脂肪、脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）和中链氨基酸吸收受到阻碍。再者，为了防止胆管炎的发生，延长空肠胆支的长度（45～60 cm），这段“旷置”的小肠不能完成营养吸收功能，会影响整个机体对于营养素的吸收，患儿临床上可表现为Kasai 术后生长发育迟缓、低体质量、消瘦。另一方面，胆汁酸淤积在肝内，由于胆汁酸的细胞毒作用，导致肝损害，加重肝功能不良，蛋白合成功能受损［1］。同时，肝硬化导致的门脉高压、腹水以及消化道出血和感染均会进一步增加能量代谢，使BA 患儿的摄氧量和二氧化碳生成量增加。以上诸多原因均会使BA患儿围术期发生营养不良。

2 BA患儿术前如何进行营养状态评估

术前营养状况评估有助于BA 患儿术后的快速康复。对于BA 患儿，术后快速康复尤其重要。目前，小儿营养状况最简单的评估方式可通过体质量、身高、中臂臂围和肱三头肌处皮褶厚度进行初步评价［2］，判断是否存在严重营养不良，以便在术前给予调整，减少甚至避免术后并发症的发生。如果需要进一步进行营养状况评价，应使用儿童营养风险评估工具，国内外常用的有儿童营养风险及发育不良筛查工具（STRONG kids）和儿科营养不良筛查工具（STAMP）。《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）》0～6 个月婴幼儿推荐的能量需要量为90 kCal/（kg·d）（1 kCal=4.184 kJ），总脂肪适宜摄入量占总能量比48%，蛋白质适宜摄入量为9 g/d。胆汁淤积可导致脂溶性维生素吸收障碍，BA患儿术前还应常规补充脂溶性维生素，尤其要补充维生素K 以防止自发性出血和术中大出血，维生素K 的适宜摄入量为2µg/d。研究显示，BA 患儿静息能量需求是正常婴儿的1.4倍［3］，故可根据具体情况增加患儿每日的营养摄入量。肠内营养是临床营养支持治疗的首选方式，母乳优先。经口摄入营养不足时，可考虑利用空肠营养管。当患儿无法经肠道摄取营养或摄入不足时，则须进行肠外营养支持治疗。

3 BA患儿术前营养不良更易发生术后胆管炎

Kasai 术前中度营养不良和重度营养不良患儿术后6 个月黄疸清除率分别为66.7%和13.3%［4］。而黄疸清除率与胆汁引流情况以及术后胆管炎有密切关系，所以营养不良可能是通过影响术后胆管炎的发生，进而影响黄疸清除率。研究表明，术前重度营养不良的BA 患儿术后首次胆管炎发生时间通常早于术前中度营养不良的患儿，而且在3 个月内更易发生胆管炎，黄疸清除率也低于后者［5］。Kasai 手术后由于创伤打击，BA 患儿易出现肠麻痹，即使胆汁引流通畅，脂类和脂溶性维生素吸收依然受阻。而肝脏是体内营养物质代谢与合成的主要场所，若术后营养不良，则影响肝脏代谢和合成功能，肝脏组织自身功能难以恢复，而肝脏功能不良反过来又加重营养不良，形成恶性循环。因此，BA 患儿术前营养状况对Kasai 手术的退黄效果和术后并发症的发生都有相当大的影响。退黄效果差意味着胆汁引流不畅，这不仅会引起胆管炎，而且使肠道屏障受到严重影响。肠内胆汁酸缺乏可导致肠道菌群过度繁殖，肠黏膜渗透性增加，促进肠道细菌移位至肝脏，进而引起胆管炎［6］。Kasai 术后胆管炎发生越早，胆管病变程度越重；胆管炎每发作1次，肝脏纤维化程度随之加重。研究认为，胆管炎发作频次是影响术后肝脏病理及自体肝生存时间的重要因素之一［7］。防治胆管炎对改善BA患儿预后，延长自体肝生存时间具有重要的临床意义。营养不良会进一步导致腹水及腹部感染、出血，不仅影响切口愈合，更易引起胆管炎，影响Kasai 术后效果。因此，术前调节患儿营养状况，术后尽早给予肠内营养支持，可以滋养肠黏膜、纤毛等组织，尽快恢复肠蠕动，从而恢复肠道功能［8］。以上诸多措施均有助于减少Kasai 术后胆管炎的发生以及提高自体肝的生存时间。

4 BA患儿营养状况影响Kasai术后患儿生存情况

众所周知，BA患儿自体肝生存时间长短取决于其肝纤维化进展程度和肝功能，而营养状况和肝功能又互相影响，进而影响Kasai 术后患儿生存情况。研究表明，术前合并中度营养不良的BA患儿术后2年自体肝生存率为36.7%，而重度营养不良的BA患儿术后2年自体肝生存率仅为21%［5］。术后肝脏功能不良反过来影响BA 患儿术后的营养状况，Kasai术后3个月血清白蛋白（ALB）水平也是Kasai术后患儿能否长期自体肝生存的重要预测因子。在Kasai术后3 个月总胆红素（TB）≤74 µmol/L 的前提下，ALB＞35 g/L 的患儿比ALB≤35 g/L 的患儿的短期、长期自体肝生存率更高［9］。多项研究显示，BA患儿Kasai 术后短期内存在营养不良问题［5,10］。BA 患儿由于其疾病本身原因，围术期营养不良情况普遍存在；另外，Kasai手术对患儿身体产生打击的同时，术后BA 患儿依然存在营养不良问题。但是相比较而言，Kasai 术后胆汁可获得更好的引流，比同时期未行Kasai手术的患儿营养状况更好，感染和低白蛋白血症发病率更低［11］，这延长了BA 患儿的生存时间，提升了肝移植手术效果。这也说明了Kasai 手术对于BA患儿的必要性。

需要指出的是，在Kasai 术后BA 患儿肝纤维化依然会不停进展，而且部分患儿在术后肝功能不良的情况也得不到缓解，所以Kasai 术后也要关注BA患儿的营养情况。研究证实，Kasai术后短期内自体肝生存患儿存在营养不良问题，其中生长迟缓问题更为突出［10］。而对长期自体肝生存的Kasai 术后患儿随访显示，女性患儿体格发育和青春期发育较正常，而男性患儿体格发育和青春期发育均延迟［12-14］。因此，对于Kasai术后长期自体肝生存的患儿应定期评估其生长发育状况及营养情况，及时进行调整补充，如果确实存在生长发育迟缓时，说明肝脏代谢存在异常，无法满足患儿的生长发育需求，无论是否有黄疸的存在，都应尽早考虑肝移植手术。

5 如何解决营养状况改善与手术日龄之间的关系

众所周知，BA患儿手术年龄与术后退黄率关系密切，而营养状况的改善并不是输入蛋白、脂肪乳等物质就可以立竿见影，如何做到既补充营养又不延误病情呢？研究表明，日龄＜40 d、41～50 d、51～60 d、61～90 d、＞90 d 的BA 患儿Kasai 术后2年自体肝生 存 率 分 别 为42.8%、55.4%、62.1%、52.2%、41.4%；日龄＜40 d、41～50 d、51～60 d的BA患儿术后3 个月黄疸清除率和术后2年胆管炎发生率分别是依次上升和依次下降的，且差异均有统计学意义［15］。因此，虽然临床公认BA 患儿在日龄60 d 内做Kasai手术的效果最好，但也不是越早越好。所以，笔者结合临床经验认为，在条件允许的情况下，可以先着手改善患儿的营养状况，无需太急于手术。若患儿年龄＜60 d，补充营养不宜超过60 d；若患儿日龄60～90 d，则补充营养不宜超过90 d；若患儿日龄＞90 d，如患儿情况允许，则宜尽早手术；如患儿一般情况或营养条件极差以致于手术风险大，则应补充营养至患儿条件允许手术时尽早手术。

6 BA患儿营养状况影响Kasai术与肝移植效果

术前营养状态是肝移植术前评估因素之一，也是手术能否成功的关键预测因素之一，维持患儿相对良好的术前营养状态对预后和术后生长发育具有重要意义［16］。此外，术前患儿低体质量是导致儿童肝移植术后感染的重要危险因素，而降低肝移植术后感染发生率对于提高肝移植受者生存率具有重要意义。

经过广大小儿外科医生的努力，从肝移植统计资料来看，截止2017年年底，国内有超过60%的BA患儿肝移植前完成Kasai 手术，这与5年前统计的38%相比有了很大的提高，说明大家对于Kasai手术的认可度有了非常大的提高。近年来，在各地的巡讲以及义诊工作中可以看到，各地区BA 患儿Kasai手术开展情况非常普遍，而且确实取得了非常满意的效果；有些Kasai术后的患儿生长发育情况非常良好；但同时也看到有些术后退黄效果不满意的患儿，营养状况维持不佳，Kasai 术后没有得到很好的管理，也没有专门医生来建议如何进行营养支持，以及如何喂养，只是建议患儿家长尽快完成肝移植手术；而有些术后患儿，由于体质量较低，无法完成肝移植手术。因此，对进入肝移植等待队列的患儿应进行营养评估和营养支持干预，肝移植围手术期加强营养支持，应用肠内营养加肠外营养，再逐步向全肠内营养过渡的方法，这较全肠外营养能更有效降低术后感染发生率，可以维持肠道正常功能和减少菌群移位，增强机体免疫力和减少移植后感染等并发症的发生［17］。

7 展望

综上所述，BA 患儿的营养状况影响Kasai 手术和肝移植的手术效果，影响患儿的生长发育状况，而且还与术后并发症发生、自体肝生存率有非常大的关系；获得良好胆汁引流的Kasai手术和更少并发症发生的肝移植手术又可以改善BA患儿的营养状况，提高BA的整体生存率。这提醒临床在Kasai术后随访过程中，不仅要关注患儿的生存情况、手术效果、肝功能指标，还要对患儿进行针对性的营养评估，及时改善营养不良状况；关注并改善BA 患儿Kasai 手术围术期营养状态，才会使得BA患儿的生存状况有更佳美好的未来。