刘丽君 陈 坤 齐金虎

（保定慈和医院 河北 保定 071000）

原发性骨质疏松症是以骨量减少，骨小梁变细，断裂，数量减少，骨皮质多孔，变薄为特征，以致骨质的脆性增高及骨折危险性增加的一种全身性疾病。老年人因骨质疏松而容易发生椎体压缩性骨折[1]。骨质疏松性椎体压缩骨折以单纯性压缩骨折为多，传统的保守治疗方法效果不佳，难以恢复椎体高度，改善患者症状，畸型发生增加；而开放性脊柱手术创伤大，风险高，费用贵，患者难以接受。基于此我院采用经皮椎体成型术，神经阻滞和联合药物治疗老年性骨折疏松性胸腰椎压缩骨折125例，疗效满意，现报道如下：

1.临床资料

选取2014年5月至2016年7月，我院收治的骨质疏松性椎体压缩骨折125例，男40例，女55例，年龄52～88岁，平均年龄68.76岁，疼痛责任椎T7 5例、T9 5例、T10 4例，T12 25例、L1 18例、L2 5例、L3 9例、L4 15例、T11+T12 8例、单个椎体骨折65例，两个椎体骨折30例，均行X 线、CT、MRI 检查明确骨折部位与椎体压缩程度及椎体后缘的完整性。

2.治疗方法

2.1 椎体成型术

术前患者建立静脉通道，并行心电监护，患者取俯卧位，胸部及腹部垫枕，使疼痛责任椎处于悬空状态，以利于骨折椎体复位，C 型臂X 线机透视定位责任椎，采用椎弓根“十”字定位法，即以两根定位针以“十”字型式放置于10点、2点位（横向），纵向位于椎弓根外侧缘，型成十字交叉点，用记号笔标记[2]。常规碘酒、酒精消毒，铺无菌巾单，常规刷手，穿手术衣，以0.5%利多卡因局部浸润麻醉，取骨水泥特殊穿刺针，沿“十”字交叉点外0.5～10cm 垂直进针至骨质，正位透视位于10点或2点钟位置之椎弓根外侧壁，此时外展穿刺针与身体矢状面成15°-20°角，在C 型臂侧位动态监测下，穿刺至椎体前1/4处，正位位于棘突与椎弓根中间或接近椎体中线[3]。拔出针芯，调配均匀骨水泥后，立即抽吸至骨水泥注入器，将注入器沿骨穿针放入椎体至前1/4处，注射过程在C 臂机侧位实时监测下推注，此时有利于骨水泥弥散，当发现骨水泥弥散到椎体后缘近1/4处，停止推注，待其成牙膏状时，再行推注，注入量一般为2～4.5ml，平均每个椎体约为3ml[4]，间断旋转骨穿针，2～3分钟后待骨水泥基本固化，拔出穿刺针，按压穿刺处5分钟，敷料包扎。术后卧床24小时，并监测生命体征，腰背部疼痛变化情况及双下肢运动感觉有无障碍。1天后佩戴腰围下地，指导患者行腰背肌功能锻炼，静脉应用抗生素2天。

2.2 神经阻滞治疗

椎体成型术后第三天，常规行神经阻滞治疗：患者取俯卧位，腹部垫枕，C 臂定位压缩骨折椎体的横突根部上缘和上关节突交界处作体表定位，包括患椎及上一椎相应部位，共4个位点，常规消毒铺单，用8cm 长的23号穿刺针在标记部位垂直方向进针，触到骨质后停止进针，抽吸无回血及脑脊液，C臂监测，位置满意。将配制好的消炎镇痛液（0.5%利多卡因和醋酸曲安奈德10mg 加生理盐水配制）各点注入2ml，观察10分钟后病人无特殊反应，安返病房。7天一次，4次为一个疗程。

2.3 药物治疗

所有患者均给予抗骨质疏松药物治疗，包括碳酸钙D3片，1片/次，1次/日口服；阿法骨化醇软胶囊0.5ug 口服，1次/日；术后第3天给予静点唑来膦酸4mg 一次，以后每年1次，胃肠道疾患者可选用此药，应用此药后多有流感样症状，如发热，头疼，这些症状大约在3天内消失。指导患者出院后长期应用钙剂及阿法骨化醇软胶囊。适当运动，日光照射，定期复诊。

3.结果

本组95例125个压缩椎体均顺利完成穿刺，注入骨水泥2～4.5ml，平均3ml 左右。术后患者疼痛症状均明显缓解，1天后在腰围保护下下地活动，治疗有效率98%，椎体高度平均增加2～5mm。其中6例注入骨水泥时向椎体前缘外渗，8例向椎间隙外渗，立即停止骨水泥注入，未出现因骨水泥泄露和穿刺引起的相关并发症。术后第2天摄片复查，骨水泥分布情况与手术结束时基本无变化，术后第3天行神经阻滞治疗，患者疼痛基本缓解，90例患者获得随访，平均3个月，无再发椎体压缩。

4.讨论

骨质疏松性椎体压缩骨折易发生在老年人群，因老年患者多有骨质疏松，轻微外力容易导致骨折，外力是导致椎体压缩性骨折的外部原因。骨折疏松是导致椎体压缩骨折的根本原因。目前临床上多采用保守治疗和手术治疗，手术治疗创伤大，风险高，患者不容易接受[5]。保守治疗虽有一定效果，但对患者要求高，卧床时间长，容易并发压疮，深静脉血栓，泌尿系感染等并发症，我院采用椎体成型术+神经阻滞+药物综合疗法取得了良好效果。

在C 型臂X 线机监测下经皮穿刺注入骨水泥之椎体成型术，大大提高了椎体的强度，防止椎体继续塌陷，从而消除因挤压、摩擦等因素对神经末梢的刺激。另外骨水泥可灼伤组织内的末梢神经，使痛觉降低，有效缓解疼痛。患者术后可早期下床进行功能锻炼，有效降低了并发症发生率，也避免了因长期卧床导致的骨量丢失[6]。

腰背神经根分出后支的部位在椎间孔外侧1.5～2cm 处，后支主干长约0.5～1cm，走行于下位椎体横突上缘，在上关节突外侧向后下走行，呈60度角分出内外侧。内侧支紧贴横突根部骨纤维孔下行，沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与副突之间的骨纤维管，出管后发出细小分支，支配同位及下位椎间关节，棘肌，回旋肌，棘间韧带。内侧支主干继续向下内背侧行走，下行3个椎体平面后在后正中线附近穿出深筋膜至皮下[7]。因此，阻滞病椎及上一椎体的后内侧支，可以起到良好的止疼作用。由于损伤部位和邻近的正常软组织，肌肉骨骼附着处存在无菌性炎症病变，必然后遗疼痛，这种原发性软组织疼痛必然惹起继发性肌痉挛，致使动态平衡失调，应用醋酸曲安奈德、利多卡因，行胸腰椎神经后支阻滞，具有降低炎性物质生成、抑制受损感觉神经异常放电和炎性因子向炎症部位移动的作用，缓解肌痉挛，达到无痛或显著缓解疼痛，动态平衡失调得以改善或纠正。

唑来膦酸是一种特异性作用于骨的二磷酸化合物，它能抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收，其具有止痛起效快，作用时间长，耐受性良好等优点。每年一次静脉用药，患者依从性较好。

总之，椎体成型术，神经阻滞及联合药物三联疗法即解决了脊柱的稳定性问题，又治疗了导致椎体压缩骨折的根本原因-骨质疏松，良好的缓解了患者疼痛等症状。效果好，并发症少。