周艳红 张秀山

（云南省楚雄州人民医院妇科 云南 楚雄 675000）

子宫内膜异位症是子宫内膜组织(腺体和间质) 在子宫内膜以外的部位生长、浸润、出现反复出血，是引起疼痛和不育的主要原因，甚至可形成结节及包块。内异症及对生育功能的影响原因复杂。腹腔镜是治疗子宫内膜异位症的重要方法。

1.子宫内膜异位症的危害

内异症的临床表现多种多样，临床上以痛经、性交痛、慢性盆腔痛、月经不调和不孕等为主要表现，其中，不孕发生率为30%～50%，自然流产发生率亦有约40%，高于正常妊娠流产率(15%)。在不孕患者中，大80%合并内异症。动物实验表明，内异症组自然生育力较对照组明显下降( 28.6%，P ＜ 0.05)[1]。内异症使体外受精—胚胎移植( IVFET) 的妊娠率与着床率降低。

2.印发子宫内膜异位症的因素

2.1 盆腔结构改变

内异症病灶因反复出血和缓慢吸收，容易引发盆腔组织粘连，然后正常盆腔解剖结构发生改变，进而影响排卵、拾卵和卵子输送的功能，发生不孕。患者往往引发盆腔内器官和组织，使盆腔正常解剖结构和器官位置发生异常改变。当卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，可引起广泛的炎症反应，大网膜粘连、包裹，更可能形成冰冻骨盆，从而影响输卵管蠕动。内异症可能干扰精子在种植前的自由运动和最佳生理状态，导致不孕。此外，输卵管内异位灶会使输卵管器质性梗阻，影响其正常功能[2]。卵巢的粘连和包裹，影响卵子排出，若病灶破坏了卵巢实质，则影响卵子的生成。宫旁组织粘连，子宫倾斜固定，精子不易进入宫腔，也可导致不孕。

2.2 内分泌影响 孕激素使子宫内膜在雌激素作用的基础上发生分泌期改变，分泌中期子宫内膜对胚胎接受性增强。两者还通过影响子宫肌收缩改变子宫内膜的容受性。随着辅助生殖技术(A R T) 水平的提高，对内异症不孕患者行 IVF-ET 时胚胎移植率可高达85% ，但妊娠率仅为 20% 左右，表明异位子宫内膜存在影响胚胎着床的因素，使子宫内膜的容受性下降，继而导致流产率升高。约 20% 的内异症患者在胚胎围着床期子宫内膜出现超微结构改变。

2.3 免疫异常

异位内膜作为异物被体内免疫系统识别，刺激机体产生异常的免疫反应。内异症患者自身免疫反应能力较强，部分抗体的变化会对正常的生育带来不利影响。资料显示，患者经常出现局部及全身细胞、体液和分子免疫功能的异常，而免疫抑制、免疫刺激失控是主要的表现形式，由此形成的免疫分子主要包括细胞因子的含量和活性发生变化，从而形成自身抗体及补体沉积，这能为异位内膜的种植和生长创造有利条件，对于内异症患者会造成不孕不育的问题。

2.4 精神心理及职业因素的影响

内异症不孕患者中，干部和技术人员较多，而农民和无职业者较少。这可能与干部和技术人员的工作性质多为脑力劳动，容易精神紧张，或处于应激状态，加上缺乏规律运动，导致机体免疫功能降低或紊乱，促进了内异症的发展。子宫直肠陷窝是盆腔子宫内膜异位的常见部位，经常累及两侧骶子宫韧带而引起腰骶部痛、性交痛等。患者因为精神心理因素，对疼痛的恐惧而减少性交次数，使受孕率降低。

3.腹腔镜治疗子宫内膜异位症

实施腹腔镜手术对子宫内膜异位症合并不孕的患者，是临床上常用的诊治方式[3]等的研究中表明，腹腔镜检查的基础下，应用美国生育协会1985年修订的子宫内膜异位症分期标准，对子宫内膜异位症合并不孕患者的诊断和治疗有一定的帮助，但是不曾考虑到疾病表现的多样性和功能状况，具有局限性。同时有资料研究证明，在腹腔镜手术下，应用美国生育协会1985年修订的子宫内膜异位症分期标准，对子宫内膜异位症合并不孕患者的诊断和治疗有一定的帮助，同时应用子宫内膜异位症生育指数评分体系，能对子宫内膜异位症合并不孕患者的手术后妊娠率做出很好地评估。

临床在在张艳等[4]研究，不同类型的子宫内膜异位症合并不孕患者在手术后3年积累妊娠的组间比较两两相比较，差异无明显统计学意义。在黄卓敏[5]等的研究中，在实施腹腔镜手术下，在子宫内膜异位症合并不孕的患者中进行子宫内膜异位症生育指数评分，对患者的生育力做出评估，指导后续治疗具有重要的参考意义。

在卢红等[6]的研究中发现腹腔镜后妊娠提高的几率和术后使用治疗药物促排卵治疗、子宫内膜异位症生育指数评分呈正相关；手术后妊娠几率和手术后使用 GnRH-α、子宫内膜异位症分期无相关性。腹腔镜手术治疗的下，可以提高的生育能力，但仍低于正常水平，说明手术可以改善子宫内膜异位症合并不孕患者的妊娠症状。手术后1～12个月内的总妊娠率，与手术后13-24个月内的总妊娠率比较 ；手术后13～24个月内的总妊娠率，与手术后25-36个月内的总妊娠率比较，差异均具有显著意义。三种临床病理类型的患者手术后1～36个月内的总妊娠率组间两两比较，差异均无明显统计学意义。而且，在手术后随着时间、年龄的不断递增，卵巢功能的下降，妊娠的几率随着下降。所以，手术后，要注意适时把握时机进行排卵治疗，不能长期等待。

综上所述，内异症导致不孕不育的原因较复杂，是由解剖结构破坏、免疫异常、内分泌失调等多方面综合作用的结果。对于中、重度内异症，粘连或梗阻引起的解剖结构异常是引起不孕的主导因素，但对于轻度内异症，更多的原因可能是卵巢、子宫内膜、免疫等因素。腹腔镜下，治疗子宫内膜异位症发生不孕患者，可以对患者生育力做出评估，对指导患者后续治疗有重要指导意义。