易晓灵 陈春艳 丁永勇 董 燕

（昆明市中医医院心血管病内分泌病科 云南 昆明 650000）

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)，是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征，是各种心血管疾病发展的最后阶段,具有较高的发病率和死亡率，年存活率甚至与恶性肿瘤相仿[1]。多数难治性心衰属于慢性心衰不良发展的晚期表现，亦称终末期心衰。在美国，CHF 是唯一仍在继续增加的心血管疾病，现有500 万患者，新诊断病例约50 万/年，年病死率约为10%～20%，心功能Ⅳ级患者可达50%；心衰诊疗直接医疗费用高达200亿美元，占整个医疗卫生支出的1.5%[2]。中国流行病学调查表明患病率为0.9%，住院率占同期心血管病的20%，死亡率却占40%[3]。在我国由于医疗保障体系及传统家庭观念的影响，患者出院后的家庭护理成为慢性心力衰竭护理的最为重要的组成部分。而延续性护理旨在利用一切可能的资源，纵向延伸护理服务的时间，横向拓宽照护层次，以尽量满足患者自医院回归家庭和社会后的健康需求。本文就难治性心衰延续性护理的研究进展综述如下。

1.延续性护理的概念

早在1947年，美国联合委员会报告中第1 次提出延续性护理的概念，最初强调患者出院后向家庭或社区转移，所需要的护理和治疗也应该无间断地延续在社区或家庭中。20世纪80年代，美国宾夕法尼亚大学科研组织总结形成了延续性护理模式，并在其后的20余年里一直致力于该模式的应用和推广。2001年英国 Freeman 报道提出了包括6个维度的延续性护理概念模型，指出延续性护理是护理干预一个广义的概念，目的是使患者在不同水平之间转移时，自身所感受到的安全、协调的护理过程，并且这种过程具有延续性[4]。2003 年，Haggerty 等[5]在Freeman 的影响下进一步发展了延续性护理的概念模型，提出延续性是指患者所接受的一系列分离的卫生服务事件的连贯和连接程度，以及与患者的医疗需求和个人背景的一致程度。2003 年美国老年学会对延续性护理的定义是 ：患者在不同的地点之间或者在同一地点不同水平的保健服务之间转移时，为保证患者所接受服务的协调性和连续性而设计的一系列行动[6]。到 2009 年，Graham 等[7]对延续性护理的概念模型做了更进一步的理解即延续性护理是为了提供不同照顾需求的患者从不同环境之间转移时（医院向社区或家庭、医院不同科室）而获得跨越多个照护点协调、连续的医疗服务。直至目前为止，国际上对延续性护理的概念仍没有统一的界定。不同的学者分别从不同的角度对其定义，最近，美国医学中心延续性护理项目将延续性护理做了最新的解释即通过长期对慢性疾病或有再次入院风险的患者实施干预措施，降低再入院率和疾病对健康的伤害，它是一种需要长期对患者及其家属传递有效的疾病护理信息，以达到患者对药物、自身健康、病情恶化指证及应对方法有效管理的过程[8]。

2.CHF延续性护理的主要模式及实施效果

2.1 国内CHF 延续性护理的模式 目前国内CHF 延续性护理发展研究采用的主要形式仍为基于医院的延续性护理模式，主要针对CHF 急性期入院经过一段时间的治疗后出院且仍有较高护理需求的患者，一般分为2个干预阶段，即出院前和出院后。出院前的干预措施包括：为患者提供用药、饮食、心理、康复训练等基础健康指导；评估发生不良事件和再入院的风险[9]。出院后的干预措施包括：定期通过电话随访、基于网络平台的健康教育、延续性护理中心、护士门诊、建立患者联谊会等方式跟踪观察患者的健康状况，评估其出院计划的履行情况；接受电话咨询及现场咨询，积极为患者、家属提供健康教育、专业建议及技术支持[10]。钱秋月等人的研究[11]指出,基于医院式的延续性护理干预可明显提高扩张型心肌病患者的运动耐力和生活质量，降低再住院率。而由于我国社区护理职能不明确，专业人员匮乏等原因，导致患者出院后的护理尚缺乏有效性和针对性。基于社区的延续性护理模式在我国正处于起步阶段，其研究主要集中于糖尿病、脑卒中以及精神分裂症[12]等疾病上，但在CHF 上应用的研究仍然较少。国内香港地区由王少玲、黄金月等针对糖尿病、肾病晚期、阻塞性肺病、冠心病、慢性疾患等多项慢性疾病开展的“4C”延续性护理模式。其“4C”指全面性(eomperhensiveness),即系统性评估个人的健康问题并预见个人的健康需求包括客观健康评价、主观健康需要及心理社方面需求；协调性(ocordinaotin),即多专业不同层次的照顾；延续性(ocntinllvit),即规律地、主动地、持续地进行护理跟踪；协作性(collbaoarotin),即不同专业间的协作,包括健康服务提供者及接受者之间的协作。这种多机构、跨专业协作的延续性护理模式，在今后CHF 延续性护理的发展上是值得我们借鉴的。

2.2 国外CHF 延续性护理的主要模式 国外一些较为成熟的延续性护理模式经过几年的发展已经得到应用，被证实可对患者进行更好的延续性护理，并取得了积极的成果。基于医院的延续性护理模式，如美国宾夕法尼亚护理学院(University of Pennsylvania，School of Nursing)通过实验发展出一种以APN(高级实践护士))为主导的延续性护理模式,其服务对象是因各种内、外科疾病住院治疗而后回家中休养的慢性病患者,通过制定综合性的出院计划及出院后的随访计划,使患者在出院后能够得到适当的护理服务,从而降低了再入院率及家属的照顾压力。以社区为基础的延续性护理模式，如引导式护理（Guided Care,GC）项目自2006 年开始在美国的华盛顿地区实施。该项目尝试通过 GC 提高卫生服务的质量、可及性以及患者自我护理的能力，从而改善患者的健康状况及功能状态，降低医疗费用，提高患者满意度。这种服务模式将经过慢性病保健培训的注册护士 (GCN) 整合到初级卫生保健系统中，向50 ～60 岁的患有多种疾病的老年人提供慢性病综合服务。从国外CHF延续性护理的主要模式上可以看出，延续性护理人员是经过多年的培训之后才能更好地完成延续性护理的工作。对比国内的情况，国内护理人员缺乏延续性护理观念，专业水平参差不齐，缺乏专业的培训及考核，且相关法规不完善，为我国CHF 延续性护理的发展提出挑战。

2.3 CHF 延续性护理的实施效果 国外对延续性护理的应用较早，加拿大、英国以及美国等国家的研究显示，出院后的延续性护理能够促进冠心病患者的康复，Naylor 等通过随机对照试验将延续性护理应用于老年心力衰竭患者，结果发现试验组医保患者的医疗开支明显低于对照组。近年来国内的一些研究表明，延续性护理的实施对CHF 患者在生活质量、再住院率、不良事件发生率、依从性等均有明显的改善作用。苑海英用延续性护理干预和常规护理干预分别进行90例患者的护理，能够有效降低患者再住院率,改善患者生活质量,提升患者满意度。郭玉蓉的研究指出慢性心衰稳定期患者实施延续性护理能有效提高患者依从性和预后效果,减少并发症发生率。

3.目前我国CHF延续性护理存在问题

3.1 缺乏多机构、跨学科团队协作 国外的研究主要以团队形式共同服务患者，不同机构间多学科的合作是国外研究的另一主要特点，相对来说，我国的研究机构则较为分散，社区保健资源亦未能充分利用。目前，我国香港延续性护理主要以护士为主导，多学科团队协调合作，而在我国大部分地区延续性护理实施者主要是护士，存在规范性不足、缺乏专人管理等局限。

3.2 缺乏支持平台及专业技术人员 现阶段我国护理人员紧缺，护理人员业务水平及技术水平参差不平，尤其是社区护士的技术水平有限，直接制约了延续性护理的发展。鉴于此国家应该颁布一些相关政策，完善医疗制度，增加资金支持，以促进延续性护理的应用和推广。

3.3 缺乏规范化及制度化 国内已经有一些医院开展了慢性心衰延续性护理，但是缺乏统一的护理方案，护理形式及护理方法随机性比较大，导致这些问题存在的主要原因为缺乏完的团队协作及记录护理方案，对于延续性护理不能深入有效的开展，那么在今后的延续性护理工作中，应建立起完善的延续性护理体系与护理制度，使得延续性护理工作能够实现制度化与规范化。

4.总结与展望

综上所述，我国由于医疗保障体系及传统家庭观念的影响，患者出院后的家庭护理成为慢性心力衰竭护理的最为重要的组成部分。延续性护理在改善患者出院后的生活质量，预防不良事件的发生，减少患者住院率等发挥了重要作用，因此医院实施已成为必然的趋势。虽然目前我国在慢性心力衰竭的延续性护理上已经取得了一些成果，但是在应用过程中还存在很多问题，所以未来仍需要通过大量的社会投入，大量的研究和探索来对该模式的护理作出进一步的补充和改善。力求为患者提供高质量、多样化的延续性护理服务。