郝亮亮 何涛宏 谭炜焓 严然 刘宏 李蒙丽

摘要：结肠炎-癌转化是炎性肠病长期持续并向癌症演进的动态过程。中医药干预结肠炎-癌临床证据充分，为早期干预结肠癌前病变提供可能。梳理结肠炎-癌转化过程中的病机变化，以求在结肠炎-癌的不同时期给予相应的中医药干预手段，有助于阐明结肠炎-癌转化的证治规律，为结直肠癌的早期防治提供新的窗口。

关键词：炎性肠病;结肠炎-癌转化;结直肠癌;中医药治疗

中图分类号：R735  文献标志码：A  文章编号：1007-2349（2019）12-0069-04

炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）作为一种反复发作的慢性非特异性肠道炎症，是结直肠癌发生的重要诱因之一，主要包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn's disease，CD），其中以UC最为常见。据统计，有超过20%的溃疡性结肠炎患者最终可发展成结直肠癌，且发病率与结肠炎的患病时间和炎症程度呈正相关。结肠炎演进为结肠癌大约需15-20年，为中医药的介入提供了长足的干预期。中医对结肠炎、癌的病机认识含脾虚湿蕴、湿热内蕴、肝脾不和、痰瘀毒结等。针对结肠炎-癌转化的不同阶段、不同病机证型，采取不同的治则治法，既是中医辨证论治观念的实践，又是中医“治未病”理念的体现。

1 中医药干预结肠炎疗效确切

结肠炎的主要临床表现为：腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便等，归属于中医“泄泻”、“痢疾”、“便血”、“肠澼”等疾病的范畴。在辨证分型上面，朱微微等[1]对64例UC患者进行中医体质分型，发现湿热质、阳虚质和痰湿质患者溃疡性结肠炎发病率较高。陈新林等[2]通过文献研究对4570例UC患者进行辨证分型，发现本病证候主要以大肠湿热、脾胃虚弱、肝郁脾虚和脾肾两虚证为主。杨美霞等[3]通过对不同易感体质发展成为溃疡性结肠炎的过程及病机变化进行了梳理，认为湿热质患者易内生或外感湿热之邪，湿热下注、蕴结大肠则发为大肠湿热证，日久伤阴、血络受损则发展为阴血亏虚证，久泄伤及中阳而湿热未尽则形成寒热错杂证;气虚质患者脾虚失运、湿邪内生则发为脾虚湿蕴证，湿胜则阳微，日久形成脾肾阳虚证;气郁质患者木不疏土，易成肝郁脾虚证。因此在中医辨证论治上，多从湿热、脾虚、气郁等证型入手。

针对湿热证型，马月香等[4]运用白头翁汤联合西药治疗大肠湿热型溃疡性结肠炎在临床症状的改善、降低复发率与提高安全性等方面效果显著。刘芳等[5]通过临床观察发现，当归芍药散合槐花散治疗溃疡性结肠炎活动期大肠湿热证能有效调节脑肠肽神经递质水平，抑制促炎因子的过度表达，调节免疫，促进结肠黏膜修复，其临床缓解率（93.22%）显著优于对照组（80.7%）。王凤仪等[6]通过观察芍药汤干预湿热内蕴型溃疡性结肠炎大鼠模型发现，芍药汤可显著降低AP-1蛋白、TNF-α等促炎因子的表达水平，减轻结肠黏膜损伤，抑制UC发展。樊雅宁等[7]运用当归拈痛汤联合美沙拉嗪对湿热内蕴型溃疡性结肠炎患者进行临床疗效对比观察，发现当歸拈痛汤联合美沙拉嗪能够有效缓解UC患者的临床症状及大肠黏膜病变，其临床疗效总有效率（93.75%）明显高于对照组（79.17%）。

针对脾虚证型，韩莹等[8]运用真人养脏汤干预脾肾阳虚证溃疡性结肠炎患者，发现UC患者血清促炎因子IL-6、IL-8、TNF-α水平明显降低，临床疗效显著，安全性高。朱成慧等[9]运用溃结康丸治疗脾虚湿蕴证溃疡性结肠炎，发现该药能降低机体血清TNF-α、IFN-γ、IL-8、IL-17水平，减轻肠道炎症反应，缓解UC患者的全身症状。张莉敏等[10]运用健脾散邪方联合美沙拉嗪对30例脾虚湿蕴证活动期溃疡性结肠炎患者进行干预治疗，结果显示，与单纯西药干预相比，中药联合治疗更能有效改善患者临床症状及生活质量、降低复发率、调节免疫稳态。

针对气郁证型，朱亚珍等[11]通过动物实验证明痛泻要方能抑制炎性促进因子 IFN-γ和IL-17的表达，升高炎性抑制因子IL-4和IL-10的水平，调整T细胞介导的炎性平衡，从而缓解结肠黏膜炎症，达到治疗溃疡性结肠炎的目的。薛晔等[12]运用四君子汤合痛泻要方对100例溃疡性结肠炎肝郁脾虚证患者进行临床疗效对比观察，发现其可有效改善UC患者的症状和体征，抑制IL-6、IL-10等炎症因子表达，减轻肠黏膜损伤，降低复发率。

此外，中药外用灌肠治疗结肠炎也有较好的疗效。覃旭东等[13]对180例溃疡性结肠炎患者实施中药灌肠与美沙拉嗪口服治疗并进行临床对比，结果显示中医灌肠的治疗显效率（85.56%）明显优于单纯美沙拉嗪治疗（73.33%），且不良反应较少、复发率低、远期预后明显提高。

2 中医药防治结肠癌优势明显

众多临床研究表明中医药在提高结直肠癌患者免疫力、改善结直肠癌化疗及术后不良反应、提高患者生存质量及生存率等方面优势明显。王麦绒等[14]通过对80例结肠癌患者进行对比观察，发现参苓白术散联合化疗药物对提高患者免疫功能、改善生存质量、提高肿瘤的稳定性、降低化疗的毒副作用具有明显优势。董晶等[15]运用中药复方藤梨根制剂辅助化疗对晚期结肠癌脾虚证患者进行干预治疗，发现其能够改善患者全身症状，抑制癌转移，延长无进展生存期。陈伦宽等[16]运用香砂六君子汤对结肠癌术后化疗患者进行干预，发现相较单纯化疗，香砂六君子汤辅助治疗能够有效促进患者的胃肠功能恢复，改善机体免疫功能与营养状态，减少术后并发症。史晓宇等[17]通过对96例晚期结肠癌患者的临床观察研究发现，二苓苡仁汤联合斑蝥酸钠维生素B6可改善患者症状，调节细胞免疫功能，降低胃肠道不良反应发生率，显著提高患者生存质量及生存率。

实验研究也表明中医药在抑制肿瘤增殖及转移、促进肿瘤细胞凋亡、改善结直肠癌患者症状及体征方面具有明显优势。石文静等[18]运用消癌解毒方干预结肠癌荷瘤小鼠，证实其能够通过抑制肿瘤细胞增殖、促进肿瘤细胞凋亡，从而发挥其抑瘤作用。何兰等[19]运用健脾消癌方干预结肠癌原位种植瘤裸鼠模型，发现其可促进E-cadherin表达、降低Vimentin表达，促进肿瘤细胞间的同质黏附，阻断上皮间质转化，从而抑制结肠癌转移侵袭。谢斌等[20]运用清燥救肺汤对荷CT26结肠癌小鼠模型进行干预，认为其可能通过降低NF-κB、VEGF、VEGFR-1、MMP-9蛋白表达，发挥抑制荷CT26小鼠结肠癌细胞增殖及侵袭转移的功效。刘宣等[21]研究发现，健脾解毒方可以通过COX-2-Wnt/β-catenin信号通路下调 VEGF、Ang-2和bFGF表达，抑制裸鼠人结肠癌皮下移植瘤的生长和血管新生。

3 中医药阻延结肠炎-癌转化

中医对结肠炎-癌转化的认识，可以分成三个阶段辨证：①前期以脾虚为主，脾胃升降失调，大肠传导失司，湿邪侵袭肠腑，水湿并作，清浊不分，混杂而下而泄泻，湿蕴热积于肠，日久热盛肉腐，内溃成疡，络损血溢，症见腹痛，大便溏浊粘秽，挟黄色赤白脓血，或有里急后重。肠镜下可见黏膜广泛充血、水肿、糜烂及出血。脾虚为其发病之本，湿热为其致病之标，故治疗上应以补脾为主，兼以清热化湿解毒，其代表方为参苓白术散，相关研究已证实参苓白术散干预溃疡性结肠炎有良效，其作用机制包括调控ERK/p38、MAPK信号通路或NF-κB表达、下调相关促炎因子等[22-23]。②中期以脾虚肝郁为主，脾虚日久运化失职，湿停为痰，痰湿壅滞大肠，酿热为毒，痰热瘀毒胶结，肠络受损，血溢络外，则便下脓血，又有病久患者忧思怫郁，肝气不舒，木郁侮土，肠腑气机升降失调，则症见泄泻反复发作，粪质稀溏或黏液便，腹痛窜鸣便泻，泻后痛减。肝脾失调是其病机关键，治疗当以疏肝理脾，使邪去郁解，气血调畅，其代表方是痛泻要方，廉南等[24-25]学者进行了长达10年临床观察，证实痛泻要方对结肠炎-癌转化确有一定阻断作用。其作用机制可能与调节炎症细胞因子、抑制内质网应激诱导的细胞凋亡有关[26]。③后期病程日久，脏腑阴阳失调，五脏虚极累及肾，命门火衰，迁延失治则湿困瘀阻，邪极盛正极衰，局部精血、津液气化不行而凝聚，与气血相搏结，在肠道渐成有形之邪，吸收人体之精以自养，使正气愈虚、邪气愈甚，有形之邪堆蓄肠络，凝结成积，癌肿乃成。肠镜下可见隐窝畸变形成，肠黏膜上皮不典型增生，质脆触之易出血，肠腔变窄。标志着炎症向癌症的迁徙完成，早期肿瘤形成。此期辨证以正虚尤以肾虚为主，代表方为四神丸。四神丸干预结肠炎-癌疗效确切，其机制可能与抑制结肠组织COX-2蛋白表达和Nrf2蛋白下调有关[27]。

4 小结

中医药干预结肠炎、结肠癌疗效确切，优势突出。“炎-癌转化”是一个循序渐进的从量变到质变的长期过程，针对结肠炎-癌转化过程不同节点的证候特征，总结归纳其相应的用药规律，以求在中医药治疗中减缓甚至逆转结肠炎-癌转化进程，有助于落实“轻症防重、浅病防深、小恙防大”的中医“治未病”理念，丰富临床中医药肿瘤早期防治的临证手段。

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（收稿日期：2019-08-23）